在踝关节X线侧位片观察，表现为：距骨头与载距突边缘轮廓组成环状高密度影。是跟距骨桥形成的征象（图1）。图1 “C”征：A.踝关节X线侧位，跟距骨桥形成，可见“C”征（弧形标识）；B.踝关节X线侧位，距骨头与载距突边缘轮廓组成环状高密度影（箭头）。
足垫征是指跟垫（又称跟骨下脂肪垫）厚度增加，一般≥21mm，在X线侧位片和MRI矢状位不压脂PDWI或T1WI上观察测量（图2和图3）。图2 正常踝关节：正常踝关节X线侧位片，沿跟骨内侧突下缘做水平延长线'CD’位，沿跖部皮肤表面做水平延长线'AB’，两条延长线之间的最短距离'EF’，即代表跟垫厚度，此例跟垫厚度约18mm。X线侧位片上，从跟骨内侧突下缘至跖部皮肤表面测量最短距离作为跟垫厚度，也可基于MRI矢状位进行测量。文献报道的跟垫平均厚度为14.3～18.7mm，一般<21mm视为正常跟垫厚度，当跟垫厚度增加超过21mm时，描述为足垫征。图3 足垫征：A.患者足外伤1月余，踝关节X线侧位片示跟垫厚度约26mm；B.不同患者，左踝骨折内固定术后复查，踝关节MRI矢状位T1WI示跟垫厚度约24mm；A、B两图示跟垫均增厚，厚度≥21mm，提示创伤后“足垫征”阳性。跟垫可吸收跟部直接受力的20%～25%，退变或损伤会破坏其纤维组织间隔，使其压缩性减弱。行走（或跑步）时足跟着地受压，跟垫反复累积的微创可引起脂肪垫水肿增厚、炎症和疼痛。
- 足垫征提示跟垫（跟骨下脂肪垫）厚度增加，一般超过21mm；
- X线侧位片或MRI矢状位观察：跟垫厚度测量方法为从跟骨内侧突下缘至跖部皮肤表面的最短距离；
- 创伤后愈伤组织形成导致的足垫征是引起跟骨骨折后跟痛症的主要原因之一；
- 肢端肥大症、黏液水肿、苯妥英钠治疗、肥胖及外周水肿亦可显示为该征象。MRI注意观察伴发的关节面下骨挫伤表现；
- 跟骨骨折手术的复位质量是跟垫恢复正常厚度的根本因素。
跟骨前突延长，呈舌状骨块，与舟骨重叠相连，形似食蚁兽的长鼻，该征象称为食蚁兽鼻征（图4），是跟舟骨骨桥的X线表现。该征象最早由Oestreich等在1987年提出。图4 食蚁兽鼻征：A.食蚁兽示意图；B.跟骨前突延长（黑箭头）。跟舟骨骨桥是跗骨桥的其中一种类型。跗骨桥又称跗骨融合，系指两块或以上的跗骨间的不正常连接，可分为纤维性、软骨性和骨性，是引起足痛的一种病因，跟舟骨骨桥是其中最常见的类型。食蚁兽鼻征是跟舟骨骨桥的直接X线表现，表现为跟骨前上部延长。跟舟联合，在跟骨和舟骨间出现实性骨棒时诊断较简单容易，但是在软骨性或纤维联合时诊断则较困难，正常情况下，这两块骨之间不存在联合，若两者的骨性轮廓非常接近，特别是邻近骨质象牙化或硬化明显时，则非骨性联合的诊断可能性更大。食蚁兽鼻征则提示了这种非骨性联合。该征象最好在足45°内斜位显示，而且实际上，在前后位和侧位投照时往往完全漏诊。霍金斯征主要在踝关节X线正位片或踝关节CT冠状位重建观察，踝关节X线侧位片及CT矢状位重建有时也可以显示。表现为距骨颈垂直骨折后（6±8）周，在距骨圆顶皮质下可见一横行线样透亮带，称为霍金斯征阳性（图5）。但由于结构重叠，骨折后10～12周内这一征象不易辨别。图5 霍金斯征：A.左踝关节X线正位片示距骨圆顶皮质下见一横行线样透亮带（箭头），霍金斯征阳性；B.不同患者，右踝关节CT冠状位重建示距骨圆顶皮质下细线样低密度带（箭头），霍金斯征阳性。距骨位于踝穴内，在下肢与足之间起着重要的力学衔接作用，分别与胫骨远端关节面，跟骨前、中、后关节面和舟状骨形成胫距关节（踝关节）、距下关节和距舟关节，周围韧带附着众多，解剖结构相对复杂。距骨外观形似“乌龟”，自前向后将其分为头、颈和体三部。相对于距骨体，距骨颈轴线有15°～20°的内倾，距骨颈部为距骨最狭窄的部位，没有关节软骨覆盖，其底面构成跗骨窦和跗骨管的顶部，是血供进入的主要部位，因而距骨颈在力学上是较为脆弱之处，最易遭受剪切应力形成垂直骨折。距骨外侧突是距骨体外侧关节面的延伸，无关节软骨覆盖，是距跟外侧韧带的起点，距腓前韧带就附着于距骨外侧突的前方。距骨表面有7个关节面，是全身唯一无肌肉附着的骨骼，其表面约75%为软骨所覆盖，仅由滑膜和关节囊韧带与邻近骨组织相连，其本身没有独立的滋养血管，距骨主要的血供分为骨外和骨内血液供应。当距骨颈骨折、距骨体旋转脱位，关节与关节周围软组织完全剥离，血运完全断绝，距骨不可避免将发生缺血性坏死。踝关节泪滴征在踝关节X线侧位片上观察，表现为踝关节前关节囊内形似“泪滴样”的软组织密度影，范围可从胫距关节纵行延伸至距骨颈骨质前缘。“泪滴状”软组织密度代表踝关节腔前隐窝内积聚的液体。踝关节侧位片是显示泪滴征和踝关节积液的最佳X线投影，这与踝关节的解剖有直接关系。踝关节主要由胫、腓骨下端、距骨滑车及周围韧带构成，踝关节间隙呈“倒U形”，均匀等宽；踝关节囊围绕踝关节周围，近端起自胫骨下关节面和内、外踝关节面周缘，近端止于距骨滑车关节面周缘和距骨颈上面。关节囊附着于关节软骨边缘，前后关节囊因无韧带加强，囊腔较大，囊壁松弛、薄弱，以适应踝关节的跖屈、背伸运动，内外关节囊紧贴于内、外侧副韧带下，极为坚韧，且囊腔不明显。因此，当踝关节囊产生积液时，积液因受到内（三角韧带）、外侧副韧带的限制而不易向踝关节两侧延伸，而前后关节囊因无韧带所限，故关节囊积液容易向前隐窝至后隐窝内延伸聚集，这就是踝关节X线侧位片观察泪滴征的主要原因。摄片时嘱咐患者踝关节摆放呈中立位置很重要，因为踝关节背伸会增加积液检出的假阳性率，而踝关节呈跖屈位则容易降低泪滴征的灵敏度。X线侧位片上，踝关节间隙呈前后走形并向上凸的弧形线，内、外踝与距骨相重叠。踝关节前方皮下组织深层可见胫骨前肌腱、长伸肌腱和趾长伸肌腱及其腱鞘构成的带状致密影，其后方为一三角形密度减低区，为关节囊外脂肪垫（前脂肪层），解剖学上此脂肪层后方为关节囊前隐窝，可沿背部延伸至距骨颈侧面（图6）。踝关节后方皮肤及皮下组织深层可见较宽而致密的长条状跟腱，跟腱前方及跟骨上方可见一三角形密度减低区，为跟上脂肪垫（后脂肪层），是四肢大关节中关节外较大的脂肪垫，其后方为关节囊后隐窝。正常情况下前、后隐窝呈折叠状态，其内含正常起润滑作用的少量关节液，X线片一般不能显示。当关节囊内液体过量时，前后隐窝增大表现为软组织密度影，呈球形或沿背侧延伸呈“泪滴状”，相应前脂肪层低密度影受压向前方移位或变窄。图6 正常踝关节：正常踝关节X线侧位片（箭头所指为低密度前、后脂肪垫）。
- 表现为前关节囊内形似“泪滴样”的软组织密度影，范围可从胫距关节纵行延伸至距骨颈骨质前缘；
- 踝关节泪滴征提示各种原因所致的踝关节积液，踝关节外伤后伴随的踝关节积液是提示隐匿性骨折的间接征象；
- X线片显示外伤后踝关节积液表现为前、后关节囊肿胀≥15mm，提示隐匿性骨折的敏感性和特异性分别为83%和86%。
来源：《实用关节镜手术学》、《骨科学》及网络，本文仅代表作者个人观点，不代表骨今中外官方立场。希望大家理性判断，有针对性地应用。
