层面外科全系膜膀胱根治性切除术

为了方便完成手术，常规后腹腔镜肾根治性切除术取的是肾筋膜下平面（或曰肾脂肪囊外平面）。因为有保护术后性功能和控尿功能的考虑，以及历史的习惯，膀胱根治性切除术在邻近膀胱的膀胱系膜和邻近前列腺的前列腺系膜进行系膜切断。这种系膜切断的方法会留下一部分膀胱附属的血管、淋巴、神经、脂肪、和筋膜，这可能是肿瘤复发的隐患。前列腺根治术则更多地讨论在筋膜内平面完成。在这些技术路线下，泌尿器所属的筋膜均未能完全切除。

尽管过去20年在设备、器械、药物、检测方法和基础研究等多方面取得了巨大进步，也出现一些在部分病例中很有效的治疗方法，比如免疫治疗，但总体而言，膀胱癌患者的总体生存率并未见到明显的改善。

在这个数据面前，我们除了去探讨新的治疗手段和治疗药物（比如现代放疗、靶向治疗、免疫治疗、介入治疗等），但这些通常这些不是泌尿外科医生单独可以完成，或者根本不是由泌尿外科医生来完成。

手术是泌尿外科医生的主要治疗手段，在层面解剖、层面外科、腔镜外科、能量外科时代，我们能否在手术上进一步改进，从而系统性提高外科治疗效果？

本文会以膀胱癌为主要讨论议题。

我们可以借他山之玉来攻我石。因为缺乏数据，后面的讨论将基于类比、推理等逻辑思维方法。

这张图是从网络上搜寻到的全系膜直肠根治性切除术的大体标本图。这个标本要求除直肠动脉门外，其他的f直肠及直肠周围脂肪都要被一层完整的筋膜包裹。

这个完整筋膜包裹呈现的状态与完整的脂肪瘤标本的状态是一样的，脂肪粒不能显露在外。

全系膜直肠癌根治性切除术是结直肠外科的标准术式。

全系膜直肠根治性切除术（直肠全系膜切除术，total mesorectal excision，TME）由Heald于1982年提出。与之前的传统开放手术以钝性游离为主不同（钝性游离易丢失层面导致出血或切除不彻底），TME强调用剪刀或电刀锐性操作。手术沿直肠系膜周围的脏、壁层筋膜之间的无血管区进行，直至直肠系膜及直肠全部游离。

具体内容请参阅百度百科：

https://baike.baidu.com/item/直肠全系膜切除术/2780314?fr=aladdin

TME通过的手术路径是盆腔脏层与壁层筋膜间的无血管平面（这个层面也是层面解剖和层面外科的研究内容，实际上层面解剖和层面外科理论适用于除脑外科之外的所有外科）。直肠的脏层筋膜将直肠及其附属结构如血管、淋巴、神经、脂肪、纤维组织等均包裹在内。不仅如此，直肠筋膜对肿瘤的局部外侵具有相应的限制作用。（也可能不只是限制作用。因为不同器官系统都是被包绕在它的筋膜之内，所以，即使直肠和泌尿系、生殖系相邻，但在血流、淋巴、神经支配上均被各自器官的筋膜分隔于不同的流域。肿瘤在扩散的早期，首先是在流域内从上游向下游扩散。只有到更晚期，才会突破筋膜的局限向相邻器官系统扩散）。所以，在文献中可以看到，直肠肿瘤的周围即使有局部病变，但主要还是被包裹在直肠脏层筋膜内。这种情况下，如果我们采用筋膜外平面手术，就有可能将肿瘤彻底切除。

在这张图中，可以清楚地观察到将直肠包裹一圈的直肠系膜。

手术需要考虑三个方面的参数：1，彻底切除，即该切的都要切。这点与疗效相关。2，功能保留，即不必切的都要保全。这点与术后长期生活质量相关。3，安全地切，即术中术后继发症的防控。这点与术中及术后早期恢复相关。

因为遵循了经层面手术的层面外科基本原则，TME手术在切除的彻底性（即肿瘤控制）、正常组织的保全（即功能的保留）两个方面都能达到更好的效果。同时，因为手术在无血管平面内进行，出血更少，手术安全性也得到了提高。

所以，TME成为结肠肠外科的标准术式，不是偶然的，而是在建立在科学基础上的必然。

在这个基础上，中山大学附属第三医院卫洪波教授进一步开发了保留狄氏筋膜的TME。我们现在的观察研究发现，狄氏筋膜实际上附属于生殖系统。保留狄氏筋膜的TME因为手术层面更正确，在不损害切除彻底性的同时，更好地保留了不须切除组织，因而有利于术后功能保留。中山大学附属第六医院汪建平教授和康亮教授则进一步完善了ta-TME术式，经肛完成传统经腹完成的TME操作，使盆底的操作变得更直接，保肛率也进一步提高。我也作了一点思考，因为盆腔在骶前呈一陡坡，如果结合经腹与经肛两种入路，我们有理由相信还能进一步提高手术的便利性、安全性、准确性。

两种术式的资料请各位另行万方或百度。

因为文章太长，一下写不完，先此部分发出。