腹股沟皮瓣的研究进展(中华显微外科杂志总编杂谈44)
腹股沟皮瓣的研究进展
石恩献 综述（中山大学附属第一医院显微创伤手外科硕士，现德国慕尼黑大学攻读博士）
顾立强、徐达传 审阅
石恩献 医学硕士
自1972年McGregor等［1］首先提出含旋髂浅血管的腹股沟皮瓣，1973年澳大利亚Taylor和Daniel、中国杨东岳、日本Harii开展的游离腹股沟皮瓣移植已成为修复四肢尤其是手部及前臂软组织的主要方法之一。
与传统皮瓣相比，其具有独立血液循环系统，通过吻合血管游离组织移植或带血管蒂皮瓣移位，可一期修复组织缺损。但是，由于其轴心血管起始和走行变异多且口径小、吻合难度大等，游离腹股沟皮瓣移植临床应用曾经一度受到限制。
近十余年来，随着显微外科器械发展、手术技术的不断提高和显微外科应用解剖学的深入发展，加上患者对供区美观性和隐蔽性的需求日益强烈，腹股沟皮瓣因供区隐蔽、符合“受区修复重建好，供区破坏损伤少”的皮瓣应用原则、可切取皮瓣面积大、皮瓣内含知名血管且切取面积不受长宽比例限制等优点，已广泛应用于颌面部、四肢及会阴部组织缺损修复和阴茎再造等［2-3］。
腹股沟皮瓣主要以旋髂浅动脉、腹壁浅动脉和旋髂深动脉供血，可根据不同需求选择不同穿支动脉，个性化设计成不同类型的腹股沟皮瓣。单纯的腹股沟皮瓣或穿支皮瓣可用于修复四肢小面积缺损，也可根据不同需求设计特殊类型腹股沟皮瓣，修复较大面积软组织缺损、复合组织缺损或治疗淋巴水肿。为进一步推广腹股沟皮瓣在软组织修复重建中的应用，本文回顾髂腹股沟皮瓣的历史发展演变，总结腹股沟穿支皮瓣及特殊类型腹股沟皮瓣在软组织缺损修复重建中的临床应用。
一、腹股沟皮瓣的历史发展
在皮瓣外科发展过程中，腹部皮瓣是最早应用于临床的皮瓣，其中带蒂皮瓣（皮管）是严重肢体创伤后功能修复重建的重要方法。在20世纪50年代之前，临床修复软组织缺损仍以带蒂的腹部随意型皮瓣为主，此类型皮瓣内不含有轴心血管，切取皮瓣随意，有一定的长宽比例限制（1.5∶1.0）。因其操作简单、主要常用来修复手部及前臂的软组织，但需要长时间的肢体固定，有外观臃肿且需二期手术断蒂等缺点。
1972年，McGregor等［1］首次描述了以旋髂浅动脉供血的腹股沟皮瓣，并通过对该皮瓣及胸三角皮瓣、颞部皮瓣等皮瓣的深入研究，根据皮肤直接供血血管和肌皮血管的皮肤分支血管直径、血管走行及供血范围的不同，首次提出轴型皮瓣的概念，打破了随意皮瓣的长宽比例限制。
1973年1月20日，澳大利亚Taylor和Daniel 在澳大利亚墨尔本Preston & Northcote Community医院合作完成世界首例游离腹股沟皮瓣移植，成功修复1例创伤后踝关节骨外露的大面积软组织缺损（12 cm×7 cm）。完成此例手术时，Daniel正在墨尔本St. Vincent’s医院显微外科学习（Research Fellow），其指导老师是Bernard O’Brien。随后两人相继在Aust NZ J Surg（1973年7月）［4］和Plast Reconstr Surg （1973年8月）［5］报道此病例。论文于1973年8月发表在PRS杂志时，Daniel博士已在蒙特利尔和Entin医生一起工作。
与此同期在不知情的情况下，我国上海华山医院的杨东岳于1973年3月20日应用游离腹股沟皮瓣，成功修复1例面部乳头状癌切除术后的创面缺损［6］。
1973年5月，北美再植显微外科代表团第一次访华，在中美显微外科学术交流中，Daniel（代表北美，已从澳大利亚留学回到蒙特利尔）和杨东岳（代表中国）分别报道了世界第一、二例游离腹股沟皮瓣病例。北美再植显微外科代表团团长、世界显微外科之父Harry Buncke给予了积极评价，高度肯定此2例手术成功开创了组织移植、皮瓣外科历史。
同年3月28日，澳大利亚O’Brien也应用游离腹股沟皮瓣成功修复1例足背部大面积软组织缺损，并于1973年9月在Plast Reconstr Surg杂志报道［7］。1973年，日本Harii等［8］也是在不知情的情况下成功应用游离腹股沟皮瓣移植修复1例手部烧伤后陈旧性瘢痕挛缩。
总之，同期相继成功完成游离腹股沟皮瓣的澳大利亚、中国、日本等学者，开创了游离皮瓣的先河，使得腹股沟区成为最早的游离皮瓣供区。随后Harii等［9］又于1975年报道47例应用游离腹股沟皮瓣移植修复软组织缺损病例，成功率近80%。1976年，英国Serafin等［10］报道14例游离腹股沟皮瓣移植成功修复颌面部和四肢软组织缺损病例，法国Baudent等［11］相继报道10例游离腹股沟皮瓣移植成功。1978年，中国杨东岳等［12］报道应用游离腹股沟皮瓣修复59例严重肢体创伤后软组织缺损，成功率为98%，处于当时的国际领先地位，将游离皮瓣移植提高到新的水平。
由于腹股沟皮瓣存在轴心血管变异大、血管蒂短、血管口径细小，以及皮瓣切取与血管吻合困难、皮瓣臃肿等缺点，随着新的皮瓣供区不断出现，游离腹股沟皮瓣在临床应用逐渐减少。但因为游离腹股沟皮瓣具有供区隐蔽、含知名血管、供区可直接缝合、皮瓣设计不受比例限制等优点，此皮瓣（带蒂移植）修复手部及前臂大面积缺损已日益普及［13］。
近年来，随着显微器械和显微外科微血管吻合技术的不断提高以及显微外科应用解剖学的深入发展，显微外科医生通过熟练掌握轴心血管的解剖特点，根据不同血管起始和走行分布，灵活设计以不同血管蒂供血的腹股沟皮瓣以及特殊类型穿支皮瓣，拓展了其临床应用的范围。同时随着患者对美观的需求日益强烈和供区隐蔽性的关注，显微外科医生已越来越重视对供区外观与功能的重视，以遵循“受区修复重建好，供区破坏损伤少”的原则，视腹部为创面修复的良好供区，并不断提倡用腹部皮瓣来修复手部创面，日益重视腹股沟皮瓣在显微修复功能重建中的应用［14］。
二、腹股沟皮瓣供区的特点
腹股沟皮瓣是创面修复的经典皮瓣之一，除可切取皮瓣面积大、含有知名血管、血供丰富、抗感染能力强且切取面积不受长宽比例限制等优点外，其供区隐蔽，切取后不影响供区的外观及功能，符合“受区修复重建好，供区破坏损伤少”的原则。
在皮瓣切取及修复的不断发展过程中，皮瓣应用原则已从“以次要部位修复主要部位、宜近勿远、宜简勿繁、宜带蒂勿游离”这一传统原则，过渡为“以次要部位修复主要部位、皮瓣高质量成活、重视受区功能与形态重建、尽可能减少皮瓣供区外观与功能损害”原则［14］。
所以，目前显微外科医生们对供区隐蔽性和美观性的选择日益重视，努力在创面修复皮瓣切取设计时，将患者皮瓣供区医源性瘢痕对美观的影响降到最小。而腹股沟皮瓣的隐蔽性及其皮瓣面积切取大，可使得皮瓣修复面积大，且移植后供区的医源性瘢痕可穿短裙或短裤等覆盖，从而不影响美观，符合“泳裤供区”理念［15］。这一特点使得腹股沟皮瓣成为创面修复皮瓣切取的最佳选择之一。
三、腹股沟穿支皮瓣的一般应用形式
腹股沟穿支皮瓣的穿支血管主要以旋髂浅动脉和腹壁浅动脉为主，临床应用中可根据创面需求分别设计以旋髂浅动脉为轴心血管的腹股沟皮瓣和以腹壁浅动脉为轴心的下腹壁皮瓣，或设计包含以上2条动脉的髂腹部皮瓣；以旋髂深动脉为穿支的腹股沟穿支皮瓣在临床上较少单独应用，主要应用旋髂深动脉穿支髂骨皮瓣，用以修复骨缺损合并软组织缺损［16-17］。
1.旋髂浅动脉穿支皮瓣
旋髂浅动脉（口径0.8~1.8 mm）在腹股沟韧带下方约2.5 cm处起于股动脉，伴行静脉细小，其同名静脉是皮瓣的主要回流血管。旋髂浅动脉在股动脉外侧约1.5 cm处分为浅、深两支。浅支随即穿出深筋膜向髂前上棘走行，经腹股沟淋巴结浅出，供应腹股沟区皮肤；深支继续在深筋膜下方向上外走行，沿途发出淋巴结支、肌支、骨膜支等。旋髂浅动脉的浅支变异较大，深支通常恒定，其终末支发出皮支营养髂前上棘周围皮肤，同时发出骨膜支营养髂嵴前区［18］。旋髂浅动脉穿支皮瓣主要适用于四肢大面积软组织缺损的修复［2］；游离移植修复颌面头颈部组织缺损，以及皮瓣带髂骨块修复上肢骨皮缺损或拇指再造［19-21］。
2.腹壁浅动脉穿支皮瓣
腹壁浅动脉起自腹股沟韧带以下的股动脉上段，跨腹股沟韧带向上行走，穿过Scarpa筋膜，几乎垂直向上进入腹前壁，具有内侧、外侧两条主支。腹壁浅动脉穿支皮瓣主要适用于四肢小面积软组织缺损修复和乳房再造，具有切取简易、供区隐蔽且可直接缝合的优点，但是动脉解剖变异大且口径小，对显微缝合技术要求高；并且无适合的可供缝接的神经，需组合其他神经血管蒂皮瓣修复创面，才可使受区的感觉部分恢复［22］。
3.旋髂深动脉穿支皮瓣
旋髂深动脉在腹股沟韧带上或下1.5 cm发出，沿腹股沟韧带深面向外上方斜行走向髂前上棘内侧，可分为腹股沟段、髂嵴内段和髂嵴上段。腹股沟段走行于腹股沟韧带后，沿腹股沟韧带外侧深面向外上方斜行至髂前上棘，髂嵴内段为沿髂嵴前部内侧向后行至髂嵴上缘,沿途发出数条肌骨支。其中髂嵴上段为穿支皮瓣切取位置，髂嵴内段则为腹股沟嵌合穿支骨皮瓣髂骨块的切取位置。此皮瓣可用于四肢小面积软组织缺损修复，供区隐蔽、手术操作简单且供区损伤小，但是临床较少单独应用旋髂深动脉穿支皮瓣，多设计旋髂深动脉嵌合皮瓣，用以修复四肢骨和软组织缺损等［16, 23-24］。
四、腹股沟皮瓣的衍生皮瓣形式
1.腹股沟淋巴结皮瓣
不同于传统的腹股沟皮瓣，该皮瓣主要用于治疗乳腺癌术后导致的上肢淋巴水肿，尤其是术中进行腋窝淋巴结清扫或部分淋巴结切除的患者［25-26］。该皮瓣大多设计以旋髂浅动脉为蒂，并携带皮瓣脂肪组织内的腹股沟浅层淋巴结，也可取腹壁浅动脉为血管蒂设计下腹部的淋巴结皮瓣，将该皮瓣移植至腋窝或者腕部，可促进腋窝淋巴系统再生，促进局部抗炎作用和抗纤维化作用，从而对上肢淋巴水肿有较好的缓解效果。腹股沟淋巴结皮瓣联合下腹部皮瓣，更适合应用于乳腺癌术后乳房缺失伴上肢淋巴水肿的患者，可兼顾形态和功能重建，在进行乳房再造的同时，治疗上肢淋巴水肿。如携带髂腹股沟淋巴组织瓣的腹壁下动脉穿支皮瓣游离移植，可以 I 期再造乳房外形，同时进行腋窝淋巴管解剖结构重建，进一步重建肢体的淋巴功能［27-28］。
2.腹股沟神经皮瓣
对于手足部、会阴部软组织和阴茎、阴道再造等，除了重建形态外，感觉功能的重建也十分重要。应用髂腹股沟皮瓣神经皮支营养血管皮瓣修复手足部或会阴部软组织缺损，不仅位置表浅、手术操作简单、血供可靠，还可重建受区感觉功能，切取皮瓣光滑无毛，可直接缝合［29］。临床也有应用髂腹股沟皮瓣组合指掌侧固有神经血管蒂皮瓣修复拇指皮瓣脱套伤，可使得拇指感觉恢复快，恢复效果好［30］。但在皮瓣移植中，将皮瓣神经和受区感觉神经端端缝接时，由于需切断受区感觉神经，可能使得创面周围正常皮肤感觉功能丧失。有学者在皮瓣移植时选择神经端侧无张力缝接修复手部创面，使得重建皮瓣感觉功能的同时，保护创面周围正常皮肤的感觉功能，这一方法可避免腹股沟神经皮瓣移植使用传统端端神经缝接的缺点［31］。
3.髂腹股沟嵌合穿支皮瓣
以旋髂深动脉或旋髂浅动脉为蒂的腹股沟皮瓣，一同切取皮瓣及髂骨瓣，即构成旋髂深动脉嵌合穿支皮瓣或旋髂浅动脉嵌合穿支皮瓣。此类皮瓣可主要用于修复因创伤或肿瘤切除后四肢伴有骨和软组织缺损，以及修复和重建下颌骨肿瘤切除后组织缺损［16-17］。与传统髂骨肌皮瓣不同，髂腹股沟嵌合穿支皮瓣在受区方面，皮岛设计和放置更灵活，容积显著减小且可进行显微修薄处理，可避免术后臃肿和二期修薄；在供区方面，可改善传统髂骨肌皮瓣切取后供区显著凹陷的缺点，减小了供区的功能和外观损害。
4.腹股沟多叶皮瓣
在皮瓣设计时，应用旋髂浅动脉与腹壁浅动脉共干、腹壁浅动脉内侧支及外侧支或旋髂浅动脉深支和浅支分别设计双叶皮瓣；或当旋髂浅动脉与腹壁浅动脉出现共干情况时，以旋髂浅动脉深、浅支及腹壁浅动脉设计三叶皮瓣。此类腹股沟多叶皮瓣切取面积大，可用于四肢贯通伤以及修复多处软组织缺损，能一期完成四肢多处软组织缺损修复，且供区隐蔽，可直接缝合［32-34］。但是供血动脉分支较细，分离难度大；肥胖患者因切取的皮瓣过于臃肿，导致美观性不佳；皮瓣供区无合适的皮神经，受区感觉恢复不佳。
五、展望
从皮瓣外科的发展过程来看，根据“受区修复重建好，供区破坏损伤少”的原则来选择和设计皮瓣，以及如何在创面修复时，将患者皮瓣供区医源性瘢痕所造成的美观性影响降至最低，是每一名显微外科医生的至高追求。腹股沟皮瓣经过几十年的发展，因其供区隐蔽性高、可切取皮瓣面积大、含知名血管等优点，仍是综合效价较高的皮瓣供区，我们应该努力推广腹股沟皮瓣在软组织修复中的应用。根据不同部位组织缺损和不同血管蒂供血，个性化设计腹股沟皮瓣和特殊类型穿支皮瓣修复。虽然皮瓣的轴心血管变异大，吻合难度高，但随着显微外科技术的不断提高和临床解剖学研究的不断深入，可进一步提高腹股沟皮瓣的成活率，同时拓展其临床应用的范围和形式。
参 考 文 献
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【该文章内容：1.曾在2020年7月4日中国显微外科传承与创新论坛第1站——腹股沟皮瓣专题（广东顺德和平医院)易拉宝展示；2.被收录于：顾立强、谢振荣，主编. 中国显微外科传承与创新论坛2020. 广州：中山大学出版社. 2021，p309-317. 3.被收录于：中华显微外科杂志, 2020,43(5)519-520，插页5-1，插页5-2.】
【 END 】