『8分钟创伤』髋关节前侧入路的应用解剖与显露技巧，全面汇总！
髋关节手术是骨科最常见的手术之一，髋关节入路的显露与应用也是治疗过程重要的一环。今天，就来详解介绍一下髋关节前侧入路的应用解剖与显露技巧。髋关节前侧入路虽然在全髋关节置换时应用较少，但在显露髋关节的同时还可以更好的显露骨盆。
一、髋关节前侧入路的应用解剖
概述
阔筋膜覆盖髋关节周围所有大腿的肌肉和腘绳肌。在髋关节手术中，其重要性在于它和3块肌肉的关系，缝匠肌、阔筋膜张肌和臀大肌。
阔筋膜覆盖缝匠肌，并分出浅层和深层纤维分别包绕臀大肌和阔筋膜张肌。
▲ 髋关节侧方浅层肌肉
从髂嵴侧面看，外覆盖层似乎包括阔筋膜及其包绕的肌肉。缝匠肌位于前方。
臀中肌起自髂嵴外板，被阔筋膜所覆盖而非包绕。
▲ 切除部分缝匠肌、阔筋膜张肌和阔筋膜，并把臀大肌的前面部分牵向后方，显露臀中肌和髋关节前方结构。阔筋膜劈开并包裹阔筋膜张肌，但仅仅覆盖臀中肌。
臀中肌，起点：臀前线和臀后线之间，髂骨外面及其筋膜。止点：大转子外面。作用：外展和内旋髋关节。神经支配：臀上神经。
使用前侧入路时，必须分离两个明显的肌肉平面。外层是缝匠肌(股神经支配)和阔筋膜张肌(臀上神经支配)，它们形成了真正的神经间平面。两肌肉间有股外侧皮神经和旋股外动脉的上升支，在分离时必须注意避免损伤。
▲ 髋关节前方浅层肌肉，包括股三角及其内容物。
缝匠肌，起点：髂前上棘和髂骨切迹上半部分。止点：胫骨皮下面上端。作用：屈髋屈膝并外旋髋关节。神经支配:股神经(L2~L4)。
阔筋膜张肌，起点：髂前上棘和髂骨结节之间的髂嵴外面。止点：通过髂胫束止于胫骨的Gerdy结节。作用：维持膝关节伸直位时的稳定和髋的伸展。神经支配：臀上神经。
▲ 髋关节前方的阔筋膜张肌、缝匠肌和阔筋膜已经切除，显露出臀中肌、股直肌和旋股外动脉的升支，上述两肌肉之间可以看到关节囊。注意内侧髂腰肌和股直肌之间的关系。
深层包括股直肌(股神经支配)和臀中肌(臀上神经支配)它们之间也是一个神经间平面；进入该平面比较困难，因为股直肌的短头部分起自前方关节囊，而髂腰肌的部分纤维止于关节囊的前方。
▲ 臀大肌、臀中肌和臀小肌已经切除，显露出髋关节囊和股直肌反折头
体表标志
髂前上棘是两个重要结构的附着点，即缝匠肌的起点和腹股沟韧带的侧方附着点。由于靠近股外侧皮神经，髂前上棘很少作为取骨区。
髂嵴前1/3是下面3块肌肉的起点：
1. 腹外斜肌是腹前壁肌肉的最外层，它起自髂嵴前半的外侧带。
2. 腹内斜肌是腹前壁肌肉的中间层，它起自髂嵴前半的中间带。
3. 阔筋膜张肌起自髂嵴前半的外唇。
前侧入路中要剥离的是阔筋膜张肌的起点，但并不剥离腹外斜肌和腹内斜肌的起点。
大转子是股骨近端的张力性隆起，是臀中肌和臀小肌的止点。
股外侧肌骨嵴的形成部分是由于股外侧肌生长过程中腱膜的牵拉作用，部分是由于股骨干大转子骨骺的融合。
▲ 髋关节和骨盆侧面骨骼结构
切口
作前方和前外侧切口时都不考虑皮纹的方向，但瘢痕一般不大并可被衣服遮盖。
浅层显露及危险
髋关节前侧入路和前外侧入路利用的平面都涉及阔筋膜张肌。前侧入路通过其前方，前外侧入路通过其后方。
▲ 髋关节前侧和前外侧入路，显示肌肉边缘
阔筋膜张肌和缝匠肌沿髂嵴的前端几乎从连续的起点发出，并排而行。这两块肌肉在髂前上棘下分开很短的一段距离，股直肌自两肌间隙穿出。
阔筋膜张肌自身为三角形，横断面上，其起点处出奇的薄，仅在止于髂胫束前变厚。它的功能很难确定，因为更大的臀大肌也止于髂胫束，对于脊髓灰质炎的患者，应切断髂胫束来行髋关节屈曲和外展挛缩的松解。
阔筋膜张肌的肌肉纤维较臀中肌纤细，但尽管存在这种纤维差别，分辨这两块肌肉间的平面仍很难。
缝匠肌是人体中最长的肌肉，跨越髋关节和膝关节。肌肉中的纤维也是人体中最长的，这使得缝匠肌很薄弱，但却具有异常的收缩性。
有两个结构经过阔筋膜张肌和缝匠肌之间的平面，这使得前路的浅层显露变复杂了。
1. 旋股外侧动脉升支是个相对较大的动脉，常需要结扎，它是围绕大腿行走的血管之一。这是一种罕见的血管经过神经间平面的情况。
▲ 点击可查看大图，备注可查看前文详解
2. 股外侧皮神经起自腰丛，偶尔起自腰神经。然后在髂肌的表面下行穿过骨盆，在腹股沟韧带下方髂前上棘和腹股沟韧带中点之间进入大腿内。该神经紧靠髂前上棘的内下侧穿出阔筋膜，其路径有很大变异，如可以围绕或穿过缝匠肌。
深层显露及危险
深层显露中最困难的可能就是分离关节囊及其周围的结构，因为经过关节囊的每块肌肉都发出一些纤维到关节囊。
深层肌肉包括股直肌和臀中肌，股直肌有两个头，都必须分离。直头起自髂前下棘，反折头起自髋臼上缘和关节囊。臀中肌起自髂骨外板，中臀线和后臀线之间。尽管两肌之间的肌间平面易于寻找和分离，但由于股直肌部分起自前方关节囊，因此股直肌不易分离。
髂腰肌占据手术野的下内方，必须牵向内侧以显露前方关节囊。髂腰肌直接经过关节囊，发出部分纤维止于关节囊。
髂腰肌腱其实是腰大肌和髂肌两块肌肉的肌腱。髂耻囊把部分肌腱和关节囊分开，滑囊可以和关节囊相通。在髋关节退行性病变时，滑囊常闭塞，髂腰肌腱和关节囊前内侧粘连。
二、髋关节前侧入路的手术技巧
髋关节前侧入路又称Smith-Petersen入路，该入路可以安全显露髋关节和髂骨。入路经由缝匠肌(股神经支配)和阔筋膜张肌(臀上神经支配)之间的神经间平面穿过关节外肌层。使用该入路时，如果不广泛剥离肌肉，对于髋臼的显露不如其他入路。
适用于下列情况：
脱位的股骨头位于真性髋臼的前上方时，用于先天性髋脱位的切开复位。
滑膜活检术。
关节内融合。
全髋关节置换。
半髋关节置换。
肿瘤切除，特别是骨盆肿瘤。
入路的上部分可用于骨盆截骨。
患者体位
患者仰卧于外科手术台上，如果要进行骨盆截骨，需在患侧骨盆下垫一小沙袋使患侧骨盆前倾。
▲ 髋关节前侧入路的患者体位
体表标志
髂前上棘位于皮下，在瘦的患者易于触及，肥胖患者由于脂肪覆盖不易扪清。用拇指从骨嵴下方向上最易触及。
髂嵴位于皮下，是多块肌肉的起止点，由于这些肌肉都不跨过髂嵴，因此仍可触及。
▲ 沿髂嵴前半部分向髂前上棘方向作纵切口，并沿股骨向远端延长8~10cm
切口
从髂嵴前半部至髂前上棘作一纵行切口，然后转向髌骨的外侧面，从髂前上棘垂直向远端延伸8~10cm。
▲ 沿髂嵴前半部分向髂前上棘方向作纵切口，并沿股骨向远端延长8~10cm
神经间平面
切口利用了两个神经间平面：浅层平面位于缝匠肌(股神经支配)和阔筋膜张肌(臀上神经支配)之间；深层平面位于股直肌(股神经支配)和臀中肌(臀上神经支配)之间。
A：神经间平面位于缝匠肌(股神经支配)和阔筋膜张肌(臀上神经支配)之间。
B：深层神经间平面位于股直肌(股神经支配)和臀中肌(臀上神经支配)之间。
浅层显露
外旋下肢使缝匠肌紧张并易于辨认，用手扪清阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙。紧邻髂前上棘处由于筋膜覆盖难以辨别，两者间隙最明显处在髂前上棘下方5~7cm处。用剪刀在肌间隙处仔细向下分离皮下脂肪。股外侧皮神经紧邻肌间隙穿出深筋膜，要避免损伤。
A：通过触摸辨认阔筋膜张肌和缝匠肌之间的间隙。
B：股外侧皮神经在阔筋膜张肌和缝匠肌之间的肌间隙附近穿出深筋膜。
紧贴阔筋膜张肌内侧缘切开深筋膜。由于神经在缝匠肌筋膜上走行，显露时为避免伤及神经应在阔筋膜张肌腱鞘内进行。把缝匠肌牵向内上方，阔筋膜张肌牵向外下方。
▲ 沿阔筋膜张肌内侧切开深筋膜，向内上牵开缝匠肌，向外下牵开阔筋膜张肌。
剥离阔筋膜张肌在髂骨上的起点扩大神经间平面。旋股外动脉的升支在髂前上棘下方通过该间隙，必须予以结扎或电凝止血。
深层显露
牵开阔筋膜张肌和缝匠肌即可显露髋关节深部的两块肌肉：股直肌(股神经支配)和臀中肌(臀上神经支配)。
▲ 深层肌肉，包括股直肌和臀中肌，已经可以看到。旋股外动脉的升支必须予以结扎
股直肌有两个头：直头从髂前下棘发出，反折头起自髋臼上唇。反折头有部分纤维起自髋关节前方关节囊，由于和关节囊关系紧密，分离二者比较困难。
如果辨别股直肌和臀中肌间隙有困难，可通过股动脉来识别，股动脉搏动位于肌间隙的内侧。如果在搏动附近剥离则偏离了平面，剥离股直肌的两个头并牵向内侧，将臀中肌牵向外侧。
▲ 分别从髂前下棘和髋臼上唇分离股直肌的两个起点
这时即可看到髋关节关节囊。内下方是走向小粗隆的髂腰肌，将其牵向内侧。髂腰肌常有部分肌纤维附着于下方关节囊，必须予以分离。外下方即是股外侧肌覆盖下的股骨干。
A：髋关节囊已经部分显露。将髂腰肌腱牵向内侧
B：关节囊已经完全显露。如果需要进一步显露，可从髂嵴上剥离肌肉。
内收并充分外旋下肢使关节囊紧张，钝性分离并确认关节囊。根据手术需要纵行或“T”形切开关节囊。切开后外旋下肢使髋关节脱位。
A：切开髋关节囊。
B：向近端延长切口显露髂骨，向远端延长切口显露位于股外侧肌和股直肌之间的股骨前面。要显露股骨侧面则可能要剥开肌纤维。
危险
神经
股外侧皮神经在髂前上棘下方2.5cm处走行于缝匠肌表面、后方或肌间至股部，一般经过肌肉表面。切开阔筋膜张肌和缝匠肌之间的筋膜时必须保护该神经。切断神经可导致痛性神经瘤形成和股外侧感觉减退。
股神经位于股三角内，几乎处于髋关节的前方。由于神经位于股直肌很靠内侧处，如果不是解剖入路严重偏向缝匠肌和股直肌侧，则没有危险。如果在分离深层时难于定位，可根据股动脉搏动定位。在股三角内，股动脉位于股神经内侧。
血管
旋股外动脉的升支经过手术野，走行在阔筋膜张肌和缝匠肌之间平面的近侧。分离该平面时要结扎该动脉或电凝止血。