活用仲景法的典范

爱上Sandy2021-03-31 07:00:30

话说一位姓陈的读书人,有一天出现身热、脉象浮,自汗的症状,大夫给他用麻黄汤发汗治疗,吃完药,不料发热更严重了,并且还出现夜间睡不着觉,头困重,心烦,胸闷心悸的症状。许叔微见到这位患者,认为患者是太阳病中风表虚的证型却强行发汗的缘故。许叔微让患者服用了猪苓汤,然后又开了当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类的药,患者服药后便痊愈了。

这则医案中患者是如何被误治导致不寐的?

患者“身热、脉象浮,自汗明显”,明显属于表面卫气不足,里面营气也不是很够的状态,此时发汗,犯“虚虚实实”之忌,不仅让卫气更亏损,也将内在营阴随汗外泄。《伤寒论》中通篇都在强调“保胃气,存津液”,而原本应该用桂枝汤调和营卫的时候却用了麻黄汤强发汗,自然胃中津液亏耗,津液虚不能养脏则见烦而悸,脏虚卫气不得夜归藏于五脏,故不寐。

许叔微引用《黄帝内经·灵枢》中的观点阐述:“卫气白天运行于阳经,夜间归于五脏,在病理状态下,卫气只能在阳经运行不能归五脏,导致阳经相对满盛,阳跷脉则相对壅盛,卫气更加不易进入五脏,阴更虚则夜晚不眠。”这位患者大汗后,胃中津液不足,阳气相对盛,阴不能涵藏,所谓“胃不和则卧不安”。

误汗伤掉的胃津和营气应当怎么补回来?

医圣仲景提出的策略是如果这时候患者想喝水,就让他小口地饮温水,让胃中津液补上去。这里要注意几点:1.患者想喝水则饮水,想喝水代表体内津液真的不足或者即使有水的话也是不能用的废水。2.不要牛饮,如果饮用的水超过胃可以运化的量,只能变成废物囤在体内,形成停饮,进一步阻碍水的输送。3.饮温水,温水可以更利于水气化。

而许叔微采取策略是用猪苓汤做前锋,当归、地黄、麦门冬、芍药、乌梅之类的药收尾。

猪苓汤通常被认为是一个育阴清热的小方子,主要针对水热相搏,热邪伤阴,虚热上扰,心烦不寐,同时津液不得气化,阴津不布的情况。猪苓汤并不能够直接养阴,主要是恢复人体利用水的能力,调整受损失衡后的身体恢复到水火既济的状态。

后世伤寒注家中柯韵伯的注解大家可以参考,“阿胶味厚,乃气血之属,是精不足者,补之以味也。(补:阿胶为“动”物药,不仅是血肉有情之品,养阴血同时兼具阳动之性)。泽泻气味轻清,能引水气上升,滑石体质重坠,能引火气下降,水升火降的既济之理矣。且猪苓阿胶,黑色通肾,理少阴之本。茯苓滑石白色通肺,滋少阴之源(补:肺为水之上源)。泽泻、阿胶咸先入肾培少阴之体。二苓、滑石淡渗膀胱,利少阴之用。五味皆甘淡,得中土冲和之气,是水位之下,土气承之也。五物皆润下,皆滋阴益气之品,是君火之下,阴精承之也。以此滋阴利水而升津,诸证自平矣。”

这时候可能有人要问了,如果是为了恢复人体利用水的能力,这时候为什么不用五苓散而是猪苓汤呢?《医宗金鉴》中有段分析可参考“利水之法于太阳而用五苓者,以太阳职司寒水,故加桂以温之,是暖肾以行水也。于阳明、少阴而用猪苓者,以二经两关津液,特用阿胶滑石以滋之,是滋养以行有形也。利水虽同,寒温迵别,为明者知之。”

在水液运化的能力恢复之后,再加入养阴的药,以及酸收气血的药,才能够真的把胃中燥的问题解决,从而解决患者不寐的问题。

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