香港治疗无效，看美国如何支招？
程先生
23岁
诊断：纵膈大B细胞淋巴瘤
医院：美国希望之城国家医疗中心
爱诺点评：香港多种化疗和最新靶向药物无效，美国建议下一步CAR-T治疗，之后自体干细胞移植。
患者2017年1月纵膈活检诊断为纵膈大B细胞淋巴瘤。
2017-1-19 开始化疗，方案为R-CHOP。
2017年2月、3月 化疗二周期，用药为：Rituximab 800mg, Doxorubicin 50mg, CTX 1300mg, etoposide 240mg, vincristine 2mg，bleomycin 10mg, methotrexate 240mg.
2017-4-5 复查影像，前纵膈肿物由9.2x8.9cm缩小为5.2x3.4x4.1cm.
2017-4-5 更换化疗用药为：Obinutuzumab 1000mg, Doxorubicin 50mg, CTX 1300mg, etoposide 240mg, vincristine 2mg，bleomycin 10mg.
2017-5-8 更换化疗用药为：Obinutuzumab 1000mg, Doxorubicin 50mg, CTX 1300mg, etoposide 240mg, vincristine 2mg，bleomycin 10mg，cytarabine 600mg.
2017-6-16 复查PET，提示前纵膈肿物为5.6x3.6x4.4cm, 出现胰尾高代谢灶。
▲香港医院病理报告
2017-6-16 给予更换化疗方案，药物为：Obinutuzumab 1000mg, cisplantin 55mg x3days, gemcitabine 1630mg x1day,( ifosfamide 2600mg + mesna 2600mg ) x3days, VP-16 220mg x3days.
2017-7-25 改变剂量为：cisplantin 50mg x3days, gemcitabine 1500mg x1day, ( ifosfamide 2400mg + mesna 2400mg ) x3days, VP-16 200mg x3days.
2017-8-28 复查影像，评估为SD.
2017-10-6 给予更换化疗方案，药物为Obinutuzumab 1000mg, Brentuximab 100mg, cisplantin 200mg，cytarabine 4g/4g，dexamethasone 40mg X 4days.
2017-11-7 再次化疗一周期，剂量改为Obinutuzumab 1000mg, Brentuximab 100mg, cisplantin 100mg，cytarabine 2g，dexamethasone 40mg X 4days.
2017-12-12 复查PET：前纵膈肿物增大为7.9x4.3x8.0cm,胰尾病灶消失。
目前患者无明显症状，体力、精神正常，大小便无异常。
香港下一步计划：放疗。
美国希望之城国家医疗中心，是美国国立癌症研究所指定的48 所综合癌症中心之一，是美国NCCN成员之一，医院优势集中在淋巴瘤、血液肿瘤治疗方面。
Budde博士的主要学术与临床方向包括淋巴瘤与白血病新型免疫疗法的研究与设计，是CART-T细胞治疗血液肿瘤与其它疾病的研究组成员之一。作为美国委员会认证的肿瘤内科与内科专科医生，Budde博士曾因其优秀的专业表现获得多项荣誉与奖项，是美国白血病和淋巴瘤学会（Leukemia and Lymphoma Society）特别研究员，J.Orin Edson基金会“Edson免疫治疗领导奖”（Pilot Award）、2016年Stop Cancer基金会种子基金资助（seed grant）的获得者。同时，也是Damon Runyon癌症研究基金会“临床研究员奖”这一权威奖项的得主（2014-2019）。Budde博士作为主要研究者，参与了多项创新转化医学研究项目，在多类同行评议期刊中发表过多篇论文，并在多项国家及国际级会议上发表演讲。
▲美国希望之城国家医疗中心
1.针对患者病情，下一步更佳治疗方案是什么？
患者患有原发性难治性纵隔大B细胞淋巴瘤，使用多种药物治疗后，未获得持续的反应。针对患者的状况，没有可供参考的标准疗法。更佳的治疗方案是使用新型治疗方法，后续进行干细胞移植。
2.是否有更好的化疗方案推荐？具体剂量、周期是多少？有效率如何？
患者使用过大多数常见的化疗药物，他的淋巴瘤具有化疗耐药性。我强烈建议考虑新型治疗方法，尤其是免疫治疗，例如，使用CAR T细胞或使用双特异性抗体进行适应性免疫治疗，或者使用PD-1或PD-L1免疫抑制剂抗肿瘤，或考虑其他新药物。
3. 患者下一步是否需要放疗？
放射治疗可以达到缓解病情的目的，也可以作为暂时减缓肿瘤的进展扩散的方法。
4. PD-1类药物是否适用？有效率如何？
对于治疗复发性原发纵隔大B细胞淋巴瘤（PMBCL），PD-1或PD-L1药物表现出显著的活性。从PMBCL的遗传学特征来看，其对此类药物极为敏感。报告显示，在1期临床试验中，PD-1抑制剂Pembrolizumab的总体反应率为41.2％，且大部分的反应持续时间较长。
5．患者适合CAR-T疗法吗？
对于此类淋巴瘤，CD19 CAR T细胞疗法的疗效令人可喜，反应率超过70％，完全反应率超过50％。如果有条件接受CAR T疗法，我建议将其作为首选。
6. 此类患者完全缓解后，复发率如何？
类似的复发性或难治性癌症的治疗结果显示，即使达到完全缓解（CR），其复发率依然非常高。因此，一旦获得完全缓解，标准的治疗方案是进行干细胞移植。然而，新型免疫疗法可能会改变这一治疗模式。在对CAR T治疗反应良好的患者中，三分之二的患者长期处于缓解期，其中最长的缓解期超过3年。
爱诺美康原创
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