【娄绍昆】学习经方医学的初步（下）

五、医经医学也这么做吗——比较性问题

都是中医学，都是用中药的方药诊治疾病，甚至大多数方剂还是一样的，所以经方医学与医经医学当然有许多共同点，但是也有一些不一样的地方，其中最重要的是对病因的认识不一样。

1.从一例临床医案说起

4岁女孩，永强皇岙人。7天前由于持续高热、神昏嗜睡、颈项强直等症状，送某医院隔离治疗，西医通过脑脊液等检查确诊为“乙脑”，抢救了1周，体温稍有减退，然而依然神昏嗜睡，医院给病孩家属多次发病危通知，病孩家属万分悲痛，选择出院。出院后，母亲抱着孩子乘公共汽车回村，在汽车里，病孩在母亲怀里一动也不动，母亲认为孩子已经断了气，因为在车中不敢声张，恐怕惊动乘客后会被大家赶下车。在河头龙车站下车后，孩子的母亲忍不住号啕大哭，抱着病孩步行回村，从河头龙到皇岙村有两公里的路程，沿途围观的乡亲们唏嘘不已。

在病孩出院的同时（1985年8月10日上午），其父亲特来邀诊。碍于亲戚情面，难以推脱，我急忙随其赶到20公里以外的永强皇岙山村去。下午2点，刻诊所见：病儿处于昏睡状态，脸色死灰色，两眼微微张开，眼球一动也不动，呼吸微弱，头额有冷汗，手足发凉，皮肤毛孔呈鸡皮疙瘩样，项部强直。体温38℃，脉数130次/分。当时我先行针刺人中、合谷、太冲开窍醒脑。反复针刺后，病孩终于哭出了声音。围观的左舍右邻，欢声四起。我以其项背强直、发热恶寒有汗、脉浮数、苔白滑为主症，断定为桂枝加葛根汤证。投方1剂。药用：桂枝5g，生白芍5g，生姜3片，甘草3g，大枣2枚，葛根15g。服药以后，喝热米汤一小碗。当夜我就留宿在亲戚家中，以观察病情的变化并给予针刺。

8月11日清晨二诊：病孩依法服药后，没有明显出汗，反而排出大量大便。虽然发烧未退，但呈恶风寒样鸡皮状皮肤已经消失，神智已经清醒，开始断断续续地讲话，并时时发出呻吟。夜间喝过几次米汤和水，体温反而呈上升状态，最高一度达40℃。刻诊所见：其面色泛红，声音嘶哑，口渴多饮，小便黄短，舌红少苔，脉数。腹诊未见异常，体温38.5℃。投白虎加人参汤2剂。开方后，我也匆匆赶回单位上班。

8月13日三诊：孩子的父亲来温州，告诉我服药以后的情况：孩子热退，能够下地走动，饮食虽已恢复，但是纳食不香、神疲乏力，整天依偎在母亲怀里。时有呕逆，不哭不笑，口渴喜水。诸多症状，构成了典型的竹叶石膏汤证，于是投以竹叶石膏汤3剂善后。

随访：因为患者是亲戚，诊治以后的情况比较清楚。孩子热退苏醒后，没有明显的后遗症，生长情况与智力发育均正常。后来上小学时发现，体育课奔跑时容易跌倒，为此我给她针刺结合方药治疗一段时间。读初中一年级时，出现癫痫病发作前来就诊，中药连续服用1年而痊愈，至今20多年未见癫痫复发，所用的方是柴胡加龙骨牡蛎汤加减。女孩大学毕业后从事财务工作，胜任愉快，其智力与周围同龄人相比较有过之而无不及。结婚后，家庭和睦，子女身体健康。3年前，我与她母亲进行了一次深究见底的谈话，并把我们的谈话录了像。从她母亲的口中，得知她女儿唯一的后遗症是右手时有无力，持重物时偶然会出现颤动发抖。

再说几句题外的话，这个病例“起死回生”后，村子里的农民改变了“中医不能治疗急性病”的观念。后来我又治愈了皇岙村村长兄弟的腰椎间盘突出症，患者腰腿痛已有3年，几乎所有的治疗方法都试过。其表兄还是一个大医院的一把手，帮他介绍了不少的专家，然而病情不见起色，完全丧失了劳动力。患者中等身材，因病而消瘦，肤色苍白，右侧腰腿不能翻身，不能站立，要借用拐杖行走，是他的家人背他来就诊的。刻诊所见：畏寒肢冷，动辄有汗，夜卧不安，大便稍结，脉舌并无异常。腹诊发现腹部肌肉菲薄，但是两条腹直肌紧张。由于针灸过多，畏怕针刺，所以只得用汤药单独治疗了。患者桂枝汤证明确，投桂枝加葛根汤5剂，并预先告诉患者，如果药后疼痛加剧，是正常的现象，不必停药。药后果然出现“瞑眩”反应，守方不变：桂枝30g，白芍30g，葛根60g，生姜10片，甘草10g，大枣5枚。再投7剂，腰腿疼痛大为好转，信心加强，同意针药合治。接下去坚持每周一次的诊治，方药以桂枝加葛根汤加减化裁，针刺每周1次，前后诊治3个来月而愈。记得最后一次，一家人陪同他一起来诊，赞叹内外合治的功效，并送我一只大公鸡。他的父亲是一个中医药爱好者，他问了我一个难以回答的问题：3年来服用了不少的通经活血、祛除风湿的中药都不起作用，一个六七味中药的方子为什么却有这样大的疗效？

通过这几个典型病例，黄岙村周围的农民每遇到一些疑难病症就经常来诊，30年来一如既往。看来疗效形成的口碑，是中医的生存之道，特别是农村，医治成功几个大医院医治不愈的患者，方圆几里的农家都会口耳相传，赞誉有加。

2.对这一例临床医案的讨论（病因之谜）

我觉得临床诊治严格说来在辨证过程中有多种选择，但是治疗的结果只有一个，所以作为中医临床医生来说，对诊治方法做假设，是一个无时无刻不遇到的诱惑。但是事实上这个假设是没法论证的，不过我还是想做一个假设。以上这个“乙脑”女孩的病例，假设运用辨证施治的方法来辨证，它的病因（病名）是暑风，一般治疗方法是辛凉解表辅以芳香开窍，和我的具体诊治方案南辕北辙，临床疗效反证了如果按照“暑风”的思路去诊治，可能会不利于最后的治疗结果。虽然这个病例不过是韩愈所谓“流落人间者，泰山一毫芒”而已，然而却是有代表性的意义。

对中医史上“治病求因”“因变病变”“古方不能治今病”的观点，我是持批评意见的。譬如金代医学家张元素提出“运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也”的见解影响至今，如果不加仔细辨析，对张元素这个指责，听起来似乎还颇有道理。然而要比较古方与今方各自的效率高低，必须先对效率有个界定。和田启十郎在《医界之铁樵·緒言》中提出反问：“试问张元素离今800年亦已久远，其所创之九味羌活汤等汤方又怎能有效？”张元素的“古方不能治今病”一说，似是实非然，极具误导作用。我认为是他自己读不懂《伤寒论》而造成概念混淆。他把张仲景的“方证相对应”，误读为“方病相对应”。退一步讲，即使“古方今病不相能”一说有一定的道理，但是它和人体抗病过程中“方证相对应”的效应是风马牛不相及的。张凤逵《伤暑全书》说：“暑病首用辛凉，继用甘寒，终用甘酸敛津，不必用下。”王纶在《明医杂著》中提出：“治暑之法，清心利小便最好。”《温热论》阐明温病发生、发展规律，归纳为：“温邪上受，首先犯上，逆传心包。”在温病家的笔下，辨证施治完全变成辨病施治，暑邪、温邪成为致病的原始病因，贯穿到疾病的全过程，左右着病程的发展。张凤逵等人竟可以不考虑患者的体质状态、抗病反应等因素，病情的变化自始至终仅仅是暑热在人体不同阶段的演变而已，真的令人匪夷所思。然而临床诊治的现实并非如此，阴暑、阳暑一说，就使张凤逵的理论捉襟见肘。现代经方家曹颖甫先生在《经方实验录·第一案桂枝汤》的按中说：“近日桂枝汤方独于夏令为宜也。”也是一例颇有说服力的反证。温病学家“治病求因”的方法，在发展的过程中发现病因愈来愈多，就会歧路亡羊，所以提出的诊治观点就越来越荒谬。例如薛生白认为：“温、瘟二症，绝无界限。”他与吴又可的观点一致，但是《时病论》的作者雷丰则认为温、瘟二症音同而病不同，他断然地说：“温病之书不能治瘟疫，瘟疫之书不能治温病。”他们由于被想象中的原始病因所迷惑，几代人都失去了诊治的方向。

吴又可的观点是有代表性的，他说：“况温疫与伤寒，感受有霄壤之隔。今鹿马攸分，益见伤寒世所绝少。仲景以伤寒为急病，仓卒失治，多致伤生，因立论以济天下后世，用心可谓仁矣。然伤寒与温疫，均急病也。以病之少者，尚谆谆告世。至于温疫多于伤寒百倍，安忍反置勿论？或谓温疫之证，仲景原别有方论，历年既久，兵火湮没，即《伤寒论》乃称散亡之余，王叔和立方造论，谬称全书。温疫之论，未必不由散亡也，明矣。崇祯辛巳，疫气流行，山东、浙省、南北两直，感者尤多，至五六月益甚，或至阖门传染。始发之际，时师误以伤寒法治之，未尝见其不殆也。”“嗟乎！守古法不合今病，以今病简古书，原无明论，是以投剂不效，医者彷徨无措，病者日近危笃，病愈急，投药愈乱，不死于病，乃死于医，不死于医，乃死于圣经之遗亡也。”

看来吴又可还没有读懂《伤寒论》的基本理念。中医诊治外感热病靠的是方证相对应，知不知道真正的原始病因是无所谓的。对于上面那个“乙脑”女孩的病例是以仲景六经指导下的方证辨证为规矩的，没有考虑病因病名，它们的诊治有效，也说明“此等通名病证之方治，将可以泛应万病故也”（姜佐景语）。我想此等通名病证之方治，可以补充张凤逵、王纶等人辨病施治的不足，也回答了吴又可在《温疫论·自叙》中的错误论断。

回过头来看看，如果一个中医师辨别不清中医学特有的病因概念，就会陷入它的旋涡，临床之际就会出现“一叶障目，不见泰山；两豆塞耳，不闻雷霆”的困境。日本汉方家中西惟忠就一针见血地指出：“仲景氏之时，未有春温夏热及时行疫毒冬温之别也。”“仲景氏之于术，不问四时而取于一邪。”

当然，我这里只是就事论事，对张元素、张凤逵、王纶、顾景文、吴又可等人的功过是非不做全面的评价。

但是今天提出这些问题是有现实意义的，因为我们还会经常听到刘河间的历史回音。譬如有一位著名的医学家强调，一定要把太阳病（流感、普通感冒）与卫分证区分开来。他认定伤寒可以使用汗法，而温病（主要指传染病）不能使用汗法，如流行性出血热前驱期误用麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤就和误用氨基比林一样可能会导致死亡，所以不能使用这些发汗剂。

积非成是，陈陈相因。以上不正确的观点经过历史的积淀，反而成为中医理论的主流，初学者非常容易接受。事实上流行性出血热的发生、发展、转归与《伤寒论》所论叙的“伤寒”非常相似，内科疾病的大部分症状基本上能在流行性出血热中找到影子，流行性出血热各个阶段的临床表现可以说就是内科疾病的缩影。实地诊治过流行性出血热的中医师都认为，无论从传变特点还是疾病演变过程上来看，均与仲景“伤寒病”一致；再从20世纪70年代至80年代末我国南阳、大连、沈阳三地用中医药方法治疗该病的研究成果来看，这些地区的流行性出血热典型的五期病程经过，有符合六经传变规律之处，并发现了六经方证与流行性出血热典型临床经过有相互对应的关系。如傅书勤等总结出流行性出血热的临床典型病程，遍历了从太阳到厥阴的全过程。由此可见，流行性出血热前驱期如果出现麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤证，只要方证相对应就可以使用麻黄汤、大青龙汤、桂枝汤。日本汉方家对于各种传染病前驱期都是使用太阳病中的麻黄汤、葛根汤、桂枝汤证、大青龙汤，这在汤本求真、大冢敬节、矢数道明、龙野一雄等人的著作中比比皆是。

前几年的《中医杂志》上有人提出：“不要从病名、病因的命名准确与否来贬低温病而抬高伤寒，明清的温病学家哪个不是伤寒的高手？”我认为这一说法偷换了概念，因此偏离了原来问题讨论的方向。一码是一码，硬将两桩事情放在一起，有搅局之嫌。温病学说是一个宝库，明清的温病学家个个是治伤寒的高手，这一历史事实毋庸置疑。但温病学说中有关病因的研究，超越了中医学辨证求因的范畴，有意无意地倾向于西医感染病学中的原始病因，也是客观存在的。我记得中医教科书中还特别赞扬了这一点，认为“戾气”概念已经走到了微生物学的前沿。温病学说这种学术见解，是创新、是进步，或是错误、是误会，医学界见仁见智，也是伤寒、温病两个学派之争的关键问题之一。倡导伤寒、温病合流的人往往无视这一点。温病学说中的风温、暑温、暑湿等抽象的概念，都是病因病名的概念。温病学说对规定病名的诊治预先就有一套先于临床现场的理论，譬如对湿温诊治的原则，历有禁汗、禁下、禁润的三禁之说等。我们学习经方医学的医师应当学会如何扬弃温病学说，因为温病学说的著作中除了病因、病机、病名的抽象概念外，还存在大量的宝贵方证，这些方证都是经方医学可用的资源，经方医师可以充分利用与学习这一切有用的东西为自己的临床服务。只要经方医师方证辨证的基础知识是坚实的，温病学说的书籍读得越多越好。而对温病学家与温病学说的全面历史价值评价，则有待于未来。

六、从黄芩汤、半夏泻心汤到小柴胡汤——扩展性问题

以下是我阅读了远田裕正论文后的笔记。

黄芩汤由黄芩、芍药、甘草、大枣组成，在知道“下利”是黄芩甘草基证、“腹痛拘急”是芍药甘草基证的基础上，如果上述患者出现“下利、腹痛、拘急”的症状，就自然而然地把两个药基配合在一起，做试验性治疗了。大枣调味并对下腹部各种症状（悸动、疼痛、下利等）有用，使用时加入也是不可避免的事。对于“下利、腹痛、拘急、下腹部不适”的病况就把黄芩甘草、芍药甘草与大枣一起煎煮了，发现有效后，就把此经验固化地保留了下来，终于有了“黄芩、芍药、甘草、大枣”组成的生药复合物了。再以后对于“下利、腹痛、拘急、下腹部不适”的患者又伴有“呕吐”症状，就增添了“半夏、生姜”以求更为对应。就这样经过千千万万年的大浪淘沙，黄芩汤作为口诀方证被社会承认并传承了下来。前经方时期的口诀一般应当是“下利腹痛，黄芩芍药甘草大枣汤主之。若呕者，黄芩芍药甘草大枣加半夏生姜汤主之”。

进入文明时代以后，在康治本第40条记载：“太阳与少阳合病，自下利者，黄芩汤主之。若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。”经过不知多少年代、多少人次的反复临床证实与证伪，知道“口苦、尿黄”也应该是黄芩汤证的组成部分，但是这些临床经验只能作为医者的默会知识已经无法加入条文。其实《伤寒论》文本中的“太阳与少阳合病”颇为费解，和临床实践脱节。由此可见，使用抽象性概念整理前经方医学的口诀方证往往会出现越俎代庖的遗憾。我临床使用这个方证的要点是：下利腹痛、下腹部不适、口苦尿黄者，黄芩汤主之；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。

黄芩加半夏生姜汤在临床上并不常用，然而在考察汤方的形成过程上却是极具重要性地位。因为这个方证既有治疗下利又有治疗呕吐的作用，所以它成为以后衍生出泻心汤类方和柴胡汤类方的根源。

半夏泻心汤的生药排列是：半夏、黄连、黄芩、人参、甘草、大枣、生姜。

这是在黄芩加半夏生姜汤和黄芩芍药甘草大枣半夏生姜的基础上以黄连易芍药，再加入人参而成的。黄连黄芩基治疗心下痞、烦热下利，人参治疗纳呆、烦渴，所以半夏泻心汤证就是“下利、腹痛、呕吐”的黄芩加半夏生姜汤证减去“腹痛”而增添了“心下痞”。的确如此，后世医家就是以“上呕、中痞、下利”来解读半夏泻心汤证的。半夏泻心汤中的“泻心”二字就是指代黄连黄芩基，“泻心汤”之基衍生出来的方证有大黄黄连泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、附子泻心汤。只要方名中有“泻心”二字的，都有黄连黄芩基。半夏泻心汤以桂枝易黄芩就成为黄连汤，由于黄连黄芩基的拆散，所以就排除在“泻心”系列之外了。《外台》黄连解毒汤里存在黄连黄芩基，然而不以“泻心”命名，这就说明到了唐朝，《伤寒论》方剂里的有序排列法则与命名法则已经失落干净了。

小柴胡汤的生药有序排列是：柴胡、黄芩、半夏、生姜、人参、甘草、大枣。

这是一个比较复杂的生药复合体。如果没有“甘草”→“芍药甘草汤”→黄芩芍药甘草大枣组成的“黄芩汤”→黄芩芍药甘草大枣半夏生姜组成的“黄芩加半夏生姜汤”这样一步步延伸过来，认为一开始就能考虑到七味生药有规则地组成一个方剂，来诊治如此复杂的病症，那是匪夷所思的事。

当然，也可能同时存在另外一条或者几条不同起点的从甘草到小柴胡汤的路径。譬如从“甘草”→“柴胡甘草汤”→“柴胡甘草汤”与“黄芩加半夏生姜汤”组合→最后定型为“小柴胡汤”，沿着这样的路径一步步地走了过来。

这样的发展过程也许不是历史的事实，然而应该会是野性思维在认药组方道路上的合理推想。初学者通过这样的推理与阐释，启动自己潜在的野性思维能力，就更容易理解与认清纯粹经验积淀下所形成的《伤寒论》之实质。

现代人由于渐渐地失去了那些野性思维，主动接受现代文明的驯化与束缚，理性地自负使人和心灵自由、自然万物拉大了距离。学习经方医学的过程，其实就是一个回归的过程，一个返璞归真的过程。在这个生机盎然的园地里，会体味到自己的路正在向无数的方向延伸，无数的可能性正在向我展现。当我们重新返回这一状态时，我们能更完整地实现人自身。这里不是将我们穿越到仰韶时代，而是从人类存留的令人激动的野性思维中，将我们推向一个文明与野性相融合的未来。

七、如何看待《伤寒论》的文本——文献学问题

《伤寒论》有多种版本，如唐本（唐·孙思邈）、宋本（宋·高继冲）、金本《注解伤寒论》（金·成无已）、宋本（明·赵开美）、康治本（日本）、康平本（日本）、桂林本、敦煌本（残卷）等。

我经常会想到的一些问题是：《伤寒论》是一人一时之作吗？在诸多版本之中，哪一种版本最靠近张仲景的原著？哪一种版本是《伤寒论》最早的原始型本？对于这些问题我经常会一闪而过，但没去深究，也无法去深究。有一段时间对康平本、康治本有兴趣，所以才在一些日本汉方家的文字里了解到有关这两本书研究的资料。我发现他们对康治本的真伪问题，多年来一直争论不休。

康治本只有65条经文，50首方，42味药。绝大多数的人认为，康治本是一本《伤寒论》的节录本。1846年，日本柳河医官户上氏从他的朋友河口春龙处得到一本《伤寒论》。户上氏，号玄斐，他披览以后，看到卷末有两行显赫而清晰的文字，不禁大为惊讶，原来这本《伤寒论》竟是一千余年前的传抄古本。这两行文字是：唐贞元乙酉岁写之；康治二年癸亥九月书写之沙门了纯。所以后来就以康治本来命名。

日本汉方家长泽之夫、远田裕正等都对康治本进行了研究，尤其是远田裕正的研究方法既独特、又科学，令人耳目一新。其研究的成果是：初步论证了康治本就是《伤寒论》最早的原始型本，把它称之为“原始《伤寒论》”，即还没有经过王叔和整理过的《伤寒论》，它的成书年代应该远在《内经》之前。远田裕正还认为，康治本最贴近《伤寒论》的实质，最能够从本质上完整地体现出前经方时代对疾病诊治的独到见解与方法。他的研究为我们清楚地展示了《伤寒论》在远古年代里是怎样自然发生、形成的过程。

远田裕正以无可争辩的事实论证了《伤寒论》在成书年代的排列次序上应该是：康治本→《金匮要略》→宋本。也就是说，康治本是现存《伤寒论》最古老的原始型本，接着是《金匮要略》，最后是宋本。张仲景的历史贡献就是把《伤寒论》《金匮要略》两本书编辑在一起，他是《伤寒论》医学最后的整理者与集大成者。

譬如，康治本的50个药方全部可以在《伤寒论》中找到，你可以认为它的内容是抄于《伤寒论》。反之，也可以认为康治本是母本，《伤寒论》是在它的基础上发展扩充而增多药方的。两种完全不同的说法都有道理，但是都没有确切的证据。远田裕正想出了一个奇妙的方法，就是决定用第三者《金匮要略》与前两者的比较对应关系作为研究的尺度，来进行科学的分析，终于有了明确的结论。

论证的内容比较繁复，这里就不一一介绍了，仅举一个例子来说明。

康治本共用42种中药，这42种中药在《伤寒论》中全部都有；《伤寒论》共用88种中药，比《金匮要略》的199种少，然而《金匮要略》中却缺少《伤寒论》中已有的11种。这是为什么？于是远田裕正的研究就从《伤寒论》中未被采入《金匮要略》中的11种中药入手，进行反复比较、分析、归纳，然后得出正确的结论。

在论证开始之前，首先要解决《金匮要略》比《伤寒论》成书时间更早的问题。譬如，《伤寒论》中有桂枝二越婢一汤，但是越婢汤在《金匮要略》中。《金匮要略》没有合方，只有一个桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤的准合方，一直到《伤寒论》才出现桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤等合方。具体的这里就不去引用了。

如果康治本抄自《伤寒论》，那么《金匮要略》中没有的11种中药，多多少少也应该有几味，但事实上《金匮要略》中没有的11种中药，康治本中依然一味也没有。所以只有一种可能性才能进行完美的解释，那就是：康治本是《伤寒论》最早的原始型本，《金匮要略》是在它的基础上扩充，然后《伤寒论》继续在《金匮要略》的基础上发展，最后张仲景将两本书合在一起，取名《伤寒杂病论》。

从方剂结构上也可以看出《伤寒论》成书的先后变迁历程。在康平本中，方剂的变化所产生的新方只限于加减的方式，《金匮要略》也还是如此，只不过已经看到合方的雏形——桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤，这里的麻黄、附子、细辛仅仅是三味药而不是一个方。一直到了宋本、成本《注解伤寒论》中才出现桂枝麻黄各半汤、桂枝二越婢一汤等合方。

对以上这个问题，已经去世的费维光先生有过翔实的说明。他是一个民间的《伤寒论》研究者，他的代表作是《中医经方临床入门》。遗憾的是，他的研究成果还没有得到社会的认可就去世了。《中医经方临床入门》这样一本非常好的著作还是自费出版的。我在他的著作中学到了许多东西，受到了很大的启发。

总之，有关《伤寒论》文本的文献学问题，也是值得临床医生关注，它会影响到我们的临床意念。

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