陈刚大夫讲糖：和老糖们唠唠LDL-C（血脂的重点）
每天都吃那么多种药物，真是很心烦！
很多老糖都深有体会：降糖的、降压的、调脂的、还有阿司匹林，治疗周围神经病变的、解决尿蛋白的、眼睛用药，还有的治疗心脑血管病的药物，当然就是一大推。
以前是拿饭当药吃，现在是拿药当饭吃。
糖尿病病程10年以上、年龄65岁以上的很多老糖，很多人都时候这个样子，除非太穷不看病。看不起病，何谈吃得起药？
陈大夫今天不和老糖们说血糖的事，说点血脂的事。
提起血脂讲座，大家看到的都是心血管的医生在讲，我不是心内科医生，但是我也熟悉它。因为我看病的理念更接近人的整体，十几年前我做文章“糖尿病综合防治五结合”的时候，就提到了。您可以去看一下。
一名学生数学只靠5分，而语文即使满分，也考不上优秀的大学。健康也是这样，血管硬化得“一塌糊涂”，却还纠结于血糖能不能从8降到7，意义真的有多大？
所以，我经常在讲课的时候对那些老糖们说：“对于七八十岁的老糖，在微血管疾病不是很重的情况下，重点是预防心脑血管疾病的发生，而血糖的防治重点是低血糖和严重高血糖，再不发生低血糖的情况下，糖化在8%之内是可以接受的”。
那从预防心脑血管疾病的角度上看，控制血压和血脂的获益要大于血糖的积极控制。ADVANCE就证实了这个说法。而ACCORD则提示对于已经有心血管病的老糖，严格降糖相对宽松而言可能死得更多。
血脂、血压真的很重要！
今天就和大家先聊聊血脂。
就从欧洲动脉粥样硬化学会（咋啥学会都有啊？----就是有人想弄个官帽子，哈哈）刚颁布的“低密度脂蛋白致动脉粥样硬化性心脏病专家共识”说起。这是2017年1月的事。共识的重点是：
血浆低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平与动脉硬化性心脏病（ASCVD）风险呈对数线性关系；
降低LDL-C水平可以显著降低心血管事件风险；
降LDL-C的临床获益取决于LDL-C降低的幅度，与所用药物无关。也就是说：无论应用他汀或非他汀类药物，只要能够安全且显著的降低LDL-C水平，即可产生相同幅度的临床获益
上述三条您看明白了吗？
在国内专家解读该指南的时候，重点提到了10个方面：
1、对涉及约170000例患者的26项他汀治疗试验进行荟萃分析显示，LDL-C每降低1mmol/L，5年内主要不良心血管事件发生率降低22%；------他汀类的位置更牢固！
2、血管内超声研究表明，应用他汀将LDL-C降至1.8mmol/L，可阻止冠状动脉粥样斑块的增长。------目标更明确！
3、应用非他汀类药物降低LDL-C水平同样能够降低心血管事件发生率。----使用非他汀类，只要目标达到，效果也一样！
4、与单用他汀相比，联合应用依折麦布和他汀所产生的心血管获益幅度相同，亦即在LDL-C降幅相同的情况下，联合应用他汀和依折麦布或单用他汀具有等效性。------依折麦布比立普妥还贵啊！
5、应用PCSK-9抑制剂降低1mmol/L的LDL-C所产生的心血管获益幅度与他汀相同。在LDL-C降幅相同的情况下，PCSK-9抑制剂或他汀降低心血管事件的疗效具有生物学等效性。------这个家伙俺还没有使用过。
6、对应用胆酸隔置剂或回肠旁路手术所完成的临床研究进行分析可见，LDL-C每降低1mmol/L所产生的心血管获益幅度与他汀或他汀联合依折麦布相似。-----考来烯胺，这类药俺也没有用过。
7、9种不同的降胆固醇治疗措施均符合以下规律：LDL-C每降低1mmol/L，血管事件减少20-25%。表明在预防心血管事件方面，降低胆固醇水平是硬道理，与所用的治疗措施无关。-----不管黑猫白猫狸花猫，逮着耗子是好猫！
8、ASCVD风险与LDL-C暴露时间之间具有累积效应，LDL-C增高的时间越长，发生不良心血管事件的风险越大，因此对于LDL-C增高的患者治疗越早，心血管获益就越大。-----尽早干预，获益最大！
9、LDL-C每降低1mmol/L，第1年内ASCVD事件降低约10%，2年后ASCVD事件降低约16%，3年后降低约20%，此后治疗每延长1年，ASCVD事件风险进一步降低1.5%。治疗5年后ASCVD风险降低20-25%，治疗40年后ASCVD风险预计降低50-55%。-------长期用药很重要！
10、降低LDL-C所产生的心血管获益取决于患者基线LDL-C水平、治疗后LDL-C绝对降幅以及治疗持续时间。亦即LDL-C降低幅度越大、心血管获益越大，降LDL-C治疗持续时间越长、心血管获益越大。无论他汀或非他汀类药物，均符合此规律。-------血脂降多少，不仅要关注绝对值，还有相对值，甚至相对值更重要！
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看看中国发声怎么说：
中国《2015 血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识》中也有一些知识需要和大家唠叨唠叨：
该指南要求，使用他汀类药物使血脂达标后，应坚持长期用药，可根据血脂水平调整剂量甚至更换不同的他汀类药物，如无特殊原因不应停药。停用他汀类药物后血脂升高甚至反跳，使心血管事件及死亡率明显增加。
说了这么多，我可不是提他汀类当说客的。
上面说的，更多的是已经有心血管问题的时候了。
那么：一个30岁LDL-C3.3mmol/L,就一定使用他汀吗？难道达标了就不能听？颈部血管超声有一点点版块就一定用吗？
他汀类药物还很年轻，使用超过15年的临床研究还很少。（全球第一个他汀类药物洛伐他汀获美国 FDA 批准是1987 年）
其实，血脂高了，首先应该起始的是饮食和运动的生活方式干预，减肥也是非常重要的。你也千万不要认为不吃鸡蛋黄，LDL-C就能改善到正常。
同时，必须认识到：
是药三分毒！
失眠，头痛，腹泻，便秘等-----这可能是最常见的副作用，如果您有这些反应，也要想到可能就是它的原因。
但是，在人们的视野中，他汀类最先让人想到的副作用是肝酶升高和肌病。
肌病最常见的症状是肌痛和肌无力。肌无力的表现常常会被忽视，但是它足以引起患者生活质量的下降和易跌倒风险的增加，这在老年患者身上更应该引起重视。
2013年 5 月，美国亚利桑那大学对 1040 种药物进行测试，发现有四种药物会在神经突内造成结节形成, 像一根绳子上系了一颗珠子一样（见下图），这 4 种药物都是他汀类药物。这被称为“连珠效应”，其结果是服用他汀类药物可能会出现记忆和认知障碍，这在临床上并不少见，只是大部分医生都忽视了这些现象。-----要小心出门不人家哦！好在停药后可以恢复。
他汀类还会升高血糖哦！尤其是较大剂量的时候。会使得糖尿病发病率提高或者导致糖尿病人血糖失控风险增加。
用不用它，最好还是医生说了算。
当人们夸奖他汀类药物神奇的时候，在学术界和厂商巨头大力推广（已经到了社区基层了）的氛围下，不要忘记2001年的“拜斯亭事件”（31例服用他汀类降脂药拜斯亭的病人先后死于严重的肌病 ）。当然，也不要因噎废食！
美国食品及药物管理局也有句名言：
“无副作用的药物就不是药物”
（当一个年轻人，LDL-C在4.5mmol/L以下状态的时候，我是不太建议必须药物干预的。）
不一定对，因为我不是心血管专业的。
5.1放假了，我准备去看看我的老师。但就是在今天上午，我还看了一个与血脂调整有关的患者，所以，就赶稿发了上来。
我该出发了。
五一节日快乐！