使用胚胎基因测试 (PGT-A / PGS) 预防唐氏综合症是否具有成本效益和价值吗？为什么不利用更便宜的无创产前检测 (NIPT) 呢？
作者: 皇文进 (副教授)、黄子瞻 (医师) 和 童国庆 (教授)
随着中国提出新的三胎政策，尝试怀孕的高龄女性人数预计将会增加。然而，随着母亲年龄的增长，怀上唐氏综合症患儿的风险增加。唐氏综合症是一种遗传性疾病，由21号染色体的额外复制引起，其特征是患儿精神和身体发育受损，以及有某些身体状况, 如先天性心脏缺陷、糖尿病和阿尔茨海默病（40岁以后）的倾向增加。虽然年长母亲和唐氏综合症之间是有确切联系的，但必须指出，因为年轻妇女的生育率要高得多，大多数患有唐氏综合症的婴儿都是由35岁以下的妇女所生。
目前在中国，超过95%的唐氏综合症胎儿在产前检测呈阳性后通常会被人工流产。中国卫生法规允许唐氏综合症胎儿在怀孕9个月前人工流产。对于患者来说，除了情感创伤之外，在人工流产唐氏综合症胎儿后，其精神、身体和生殖健康也面临风险。
对于接受辅助生殖治疗的高龄女性，有一种方法可以避免这种人工流产的困境，具体方法是在进入子宫之前对试管婴儿胚胎进行基因筛查，这个过程称为胚胎植入前染色体非整倍性检测 (PGT-A) 或胚胎植入前遗传学筛查 (PGS)。因此，对接受辅助生殖治疗的高龄女性来说出现的问题是，利用PGT-A (PGS)筛查和排除唐氏综合症胚胎是否值得，是否具有成本效益？患者必须仔细比较 PGT-A （PGS）以及常规产前筛查技术如无创产前检测 (NIPT) 的好处和风险。
要做出明智的选择，患者应首先了解 PGT-A (PGS) 的各种缺点和风险。特别应建议他们仔细考虑这一昂贵方法的成本效益方面，该过程可能使试管婴儿治疗费用增加50%。相比之下，唐氏综合症和其他遗传缺陷的产前测试要便宜得多，尽管这还需要考虑人工流产基因异常胎儿的可能。鉴于试管婴儿治疗的结果不确定，成本高昂，一些资金有限的患者最好不做PGT-A (PGS) 从而降低成本，以便为今后试管婴儿治疗的尝试节省资金。毕竟要成功通常需要多次尝试，而为每个试管婴儿的治疗周期做 PGT-A (PGS) 在经济上会是较大的负担。
根据公布的医学统计数据，近40岁（约37至39岁）妇女的胎儿患唐氏综合症的风险大致在0.5%左右。在40岁时，胎儿唐氏综合症的风险上升到 1.0% 左右，45岁时则上升到3.5%左右。因此，在女性生育周期的几乎整个跨度中，唐氏综合症的风险实际上相对较低，不到4%。归根结底，需要由经济能力有限的患者来决定，为了进行更多的试管婴儿尝试，避免这种高费用操作的风险是否是值得的。
因此，对于所有接受试管婴儿的高龄女性来说，使用PGT-A（PGS）的成本效益低，因为唐氏综合症的风险在整个女性生育周期（20至45岁）中发病率不足4%。特别是40岁以下的妇女产的胎儿唐氏综合症的发病率通常低于1%，因此利用PGT-A (PGS) 为唐氏综合症筛查是多余的。如果患者在 PGT-A （PGS） 上花费太多金钱， 导致没有更多的钱用于进一步的试管婴儿的尝试， 那将会是可悲的。
此外，患者还应小心 PGT-A (PGS) 容易出现误诊，导致患者丢弃一些能够导致健康分娩的有活力的胚胎。这是因为PGT-A(PGS) 的样本细胞只来自产生胎盘和脐带的外胚胎层（滋养层细胞），而这并不能代表产生婴儿本身的内胚胎层 (内细胞团)。含有遗传正常细胞和异常细胞混合物的”镶嵌型胚胎”已显示出自我纠正和产生健康分娩的能力。
最近，澳大利亚患者对PGT-A（PGS）的误诊提起了集体诉讼，误诊导致他们有活力的胚胎被丢弃，从而丧失为人父母的机会。另外值得注意的是，2019年，美国、加拿大、英国和澳大利亚的600多名患者参加了一项大型国际多中心临床试验，此项实验显示，尽管利用了最新的基因组测序技术，但PGT-A (PGS)组 的怀孕率并没有显著改善。
最后，虽然PGT-A (PGS) 可以规避接受试管婴儿治疗的高龄女性人工流产唐氏综合症胎儿后的情感创伤和健康风险，但鉴于手术费用高昂，而且存在各种风险和不利因素，她们需要仔细考虑成本效益。 大夫有责任让患者通过恰当且严格的咨询，做出明智的决定，使他们注意到使用PGT-A (PGS)来预防唐氏综合症的成本效益和风险。此外, 医疗卫生部门必须制定严格的保障措施, 防止生育诊所采取激进的营销策略，通过操纵患者对唐氏综合症的恐惧来夸大风险。
第一作者: 皇文进 (副教授), 北京大学, 北京市海淀区中关村南大街22号, 邮编100081
第二作者: 黄子瞻 (医师), 浙江大学附属第二医院, 浙江杭州市上城区解放路88号, 邮编 310009
第三作者: 童国庆 (教授)，上海中医药大学附属曙光医院，生殖医学中心，上海市浦东新区张衡路528号, 邮编 201203
参考
https://www.fertilityiq.com/pgs-embryo-genetic-screening/costs-of-pgs#what-does-pgs-cost
https://www.centerforhumanreprod.com/fertility/prominent-physicians-and-scientists-criticize-continued-utilization-of-preimplantation-genetic-testing-for-aneuploidy-pgt-a-in-ivf-and-warn-about-a-new-fourth-generation-test/
https://www.centerforhumanreprod.com/fertility/limitations-in-preimplantation-genetic-screening-pgs-result-in-normal-embryos-being-discarded-after-ivf-according-to-a-new-paper/
https://www.cbsnews.com/news/ivf-testing-spurs-debate-over-mosaic-embryos/
https://www.coopergenomics.com/blog/during-ivf/new-study-bolsters-view-mosaic-embryos-ivf-can-develop-healthy-babies/
https://www.smh.com.au/national/class-action-lodged-against-monash-ivf-over-allegedly-bungled-screening-20201223-p56pse.html
https://www.bionews.org.uk/page_154143
https://www.focusonreproduction.eu/article/News-in-Reproduction-Aneuploidy-screening
https://www.fertstert.org/article/S0015-0282(19)31979-X/fulltext