产品质量事故，背后的故事

作者：幸福小调2016丨来源：蒲公英论坛

做了几年的无菌制剂，从生产到检验，个人对于无菌的理解也算多少有点心得，从开始的接受培训到现在的培训别人，对于无菌理念的认识和理解也在逐步的提升。大部分知识是从书本上和培训中学习到的，但是有些心得是从出现的几次产品质量事故中总结而来的。

还是那句话，实践是检验真理的唯一标准，有些事情光靠理论是不行的，还是要在具体的实践中才能深刻的领会到你所需要的东西，也才能从中发现真正的问题所在，这样，对于产品质量的提升和无菌的保证才能够做的更好。

案例1：

最终灭菌的小容量注射剂，也是长期未生产准备重新上市的一个产品，原始工艺上报批的是115度30分钟灭菌，在正式的工艺验证前准备做2批中试的试生产，灭菌之后做成品的检验，发现有关物质达到2.8%，标准是小于3.0%，一看这个结果，那谁也不敢保证在有效期内有关物质是合适的，领导就很纳闷，为什么会出现这样的结果。

又做了一下灭菌前产品的有关物质，结果是0.8%，很低，所以，这样就可以确定出现这个问题的原因是灭菌造成的有关物质升高，那证明这个产品115度灭菌时不行的。

那改灭菌工艺明显是行不通，这个产品就做不了了？领导很郁闷，就咨询了别家生产这个产品的灭菌温度，人家也是115度。这就出了怪事了，所以又做了一批，这次有关物质降了，达到1.5%，那这样就可以做了。

进行三批的工艺验证，结果有一批有关物质又不合适，有1批有关物质达到1.1%，最后大家做到一起，拿着所有的记录开始研究，查找问题发生的原因，最后发现是灭菌过程中升温和降温时间不一致，造成了产品有关物质不一致，有时候蒸汽压力高，升温快，灭菌后降温也快，所以，当批的有关物质就低，有时候蒸汽压力低，升温比较慢，灭菌后降温又有点慢，导致当批有关物质就高。

理解：

感觉就是因为灭菌时蒸汽压力的不足，就导致了我们做了很多批产品，也报废了几批产品，但是，就这样一个小小的细节没有注意到，就造成了很严重的后果。主要原因是什么呢，这条线上之前的产品对于灭菌温度的敏感性不是那么强烈，对于升温和降温的速率要求的不够严格，但是新上的这个产品对于温度的敏感性是非常强烈的，我们在生产之前没有很好的进行灭菌工艺的研究，而是急于的进行工艺验证，所以，造成了这样的结果，给领导以及我们每一个人都给了一次警告。

收获：

在上一个新的产品时，尤其是趴了很多年的这种产品，因为之前工艺研究的不充分性，所以，在进行生产之前，一定要在化验室进行充分的小试研究，充分的了解产品的质量属性以及稳定性，获取溶液配制、灭菌等过程的关键工艺参数，当对生产的产品有了充分的了解之后，再进行产品的工艺验证，这样，就不会在验证过程中出现各种各样意想不到的问题。

案例2：

非最终灭菌的冻干粉针剂，某天，QC反映成品有关物质检验不合格，开始调查，从化验室的检验方法、检验仪器，到生产车间的生产过程等方面进行了仔细且全面的调查，但是最后还是没有确定有关物质超标的原因。

最后，有人提了一下，是不是原料的有关物质就超标，原料的检验结果就是错误的，这时候挑战了QC的检验准确性，QC主管不愿意了，但是，不愿意规不愿意，还是分析了该原料的取样检验过程，这个产品的原料购进了4桶，每桶1公斤，取样取了3桶，混合后进行了检验，检验结果没有问题。

出现这个问题后，领导安排每桶取样单独检验，检验完成以后，才意识到问题出现的原因，原来4桶原料的有关物质是完全不一致的，有2桶都超标的厉害，有1桶还可以，有1桶也接近上限。

原因找到了，但是很不可思议，4桶原料是1个批号，而且之前也没有出现过这种问题，但是这次出现了。

原来原料厂家也是会哄人的。

理解：

为什么会出现同一批原料几个包装的有关物质差这么多的问题出现，与原料厂家沟通，人家肯定也不会说是生产的问题或者是让不合格产品有意的出厂，也是找了各种各样的原因，包括运输，储存等方面的，因为这个原料的储存温度时2-8度，所以，储存的条件是比较严格的，中途任何一个环节出现问题都会造成原料的不合格。

收获：

对于用量比较少的产品的原料，包装数量比较少的原料，一定要逐个包装都要取样检验，以免出现各个包装原料不均一的情况发生，最终造成产品的不合格。

其实还有几次产品出现质量问题的情况，但是考虑到内容过多，就不一一讲述了，作为一名药品生产的人员，想必各位都或多或少的遇到过产品出现质量问题的情况，不管是什么原因造成的，事后肯定都会仔细分析，解决掉这个问题，避免以后再次发生。

对于无菌制剂来说，个人认为最关键的两点就是内毒素和无菌，所有一切工作的落脚点都是保证产品的内毒素和无菌合格，不管是生产过程的控制，关键工艺参数的控制，生产环境的控制，人员操作行为的控制，设备设施的良好运行，软件方面的规定等等，都是为了确保产品最终质量的合格。

对于无菌制剂来说，个人认为能用硬件解决的问题一定要用硬件解决，不能抱着硬件不行软件补充的思想来对待无菌产品，这样的风险是比较大的，有些缺陷是软件弥补不了的，就要用硬件从根本上解决掉，否则出现问题是迟早的事情，因为人是最不稳定的因素。

还有最重要的一点就是无菌产品从生产、检验、出厂放行等一系列环节都要有诚实守信的素养，尤其是在内毒素和无菌方面，如果有造假的东西，那这个风险就可想而知了，所以，做无菌制剂的制药人，一定要有这个最基本的底线和原则。

END

本次征文由“嘉柏利通”全程支持，为在制药行业，有才华、懂技术、能写文章的你提供一个平台，让你来秀出自己的想法，展示自己的风采！

编辑 | 昱辰

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