患者死亡后病历仍在记录，且病情好转，医院因病历问题被判担责丨医法汇医疗律师
作者：医法汇
来源：医法汇微信公众号
案情简介
患者王某（女，81岁）因身体不适入住甲医院，入院诊断：冠心病、不稳定型心绞痛、陈旧性心肌梗死、心功能六级、心率失常、心房颤动、胆囊结石伴有急性胆囊炎、原发性高血压3级（很高危）、2型糖尿病、糖尿性肾病、泌尿系统感染，治疗十天后因病情加重在医院去世，未做尸检。甲医院出具了《居民死亡医学证明（推断）书》载明死亡原因：心力衰竭。
患者死亡后，家属发现病志上的医生签字与实际参与治疗的医生不符，且在治疗过程中存在漏诊、延误治疗等情形，起诉至法院要求甲医院承担各项损失共计30余万元。
法院审理
一审法院查明，王某病情加重当晚，实际治疗医生为李某，但被告住院病案的临时医嘱记录单中记载医生为郭某。诉讼中，经原告申请，法院先后委托两家司法鉴定机构对甲医院的诊疗行为有无过错，诊疗行为与王某的死亡是否存在因果关系及原因力大小进行鉴定，但因病历材料不全、病历真实性存疑、未做尸检等，司法鉴定中心不予受理。
后经法院选定第三家司法鉴定中心对甲医院电子病历真伪进行鉴定，鉴定意见认为：王某电子病历中存在书写不规范的内容，存在过后补记以及首次提交后再次修改的文件，存在患者死亡之后还有患者病情好转等查房的记录。在此电子病历中存在过后补记以及首次提交后再次修改的文件，存在修改现象，此电子病例不具有真实性。甲医院认为，司法鉴定中心《司法鉴定许可证》载明的业务范围为声像资料鉴定，而电子病历数据不属于声像资料，其不具备相关资质，鉴定意见不应采信。在法院向医院释明后，医院书面表示“不申请患者王某的病志修改内容进行恢复鉴定”。
一审法院认为，医疗机构及其医务人员应当按照规定填写医嘱单、检查报告、护理记录等相关病历资料，确保患者基本信息及其医疗记录的真实性、一致性、连续性、完整性。经鉴定，甲医院的电子病例不具有真实性，推定甲医院在诊疗行为中存在过错。但原告未进行尸检，且就诊时已是81岁高龄老人患有11种疾病，结合死亡证明推断的死亡原因与王某基础性疾病存在极大关联性，酌定甲医院承担30%的责任。患方不服提起上诉，要求甲医院承担全部责任，二审判决驳回上诉，维持原判。
法律简析
电子病历是否属于声像资料？电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式。电子病历包括门（急）诊电子病历、住院电子病历及其他电子医疗记录。
2020年7月2日，司法部发布《关于印发<物证类司法鉴定执业分类规定><声像资料司法鉴定执业分类规定>的通知》，进一步细化了司法鉴定执业分类，规范了司法鉴定管理制度。声像资料司法鉴定是指在诉讼活动中鉴定人运用物理学、语言学、信息科学与技术、同一认定理论等原理、方法和专门知识，对录音、图像、电子数据等涉及的专门性问题进行鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。电子数据鉴定是指鉴定人运用信息科学与技术和专门知识，对电子数据的存在性、真实性、功能性、相似性等专门性问题进行检验、分析、鉴别和判断并提供鉴定意见的活动。
声像资料司法鉴定包括录音鉴定、图像鉴定、电子数据鉴定。解决的专门性问题包括电子数据的存在性、真实性、功能性、相似性等鉴定。电子数据鉴定包括电子数据存在性鉴定、电子数据真实性鉴定、电子数据功能性鉴定、电子数据相似性鉴定等。本案中司法鉴定中心《司法鉴定许可证》载明的业务范围为声像资料鉴定，且声像资料鉴定包括电子数据鉴定，因此其具有相关资质，做出的鉴定意见法院予以采信。
病历问题一直是医疗损害责任纠纷中的焦点之一，医患双方的争议点往往在于医院是否存在隐匿、篡改、伪造病历的行为，其病历问题是否会影响医疗机构的医疗损害责任比例。《电子病历应用管理规范（试行）》规定，《医疗机构病历管理规定（2013年版）、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理。根据《电子病历基本规范（试行）》及《电子病历应用管理规范（试行）》的相关规定，电子病历系统应当为操作人员提供专有的身份标识和识别手段，并设置有相应权限；操作人员对本人身份标识的使用负责。电子病历系统应当设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予电子签名确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份识别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。同时，电子病历数据应当保存备份，并定期对备份数据进行恢复试验，确保电子病历数据能够及时恢复。本案中的医院在患者死亡后依然进行病历记录，违反了相关规定，且经法院释明，医院书面表示“不申请患者王某的病志修改内容进行恢复鉴定”，被法院认定为对相关权利的放弃，依据《侵权责任法》第五十八条的相关规定，推定医院存在过错。
此外，法院虽推定医院存在过错，医疗行为与损害后果之间因果关系的认定及原因力大小，仍需要结合各方面证据情况进行综合分析。本案中，鉴定机构不予受理系因医院病历不真实导致无法明确因果关系及原因力大小，但患者自身亦存在多种疾病，且患者死亡后，家属未及时尸检明确死亡原因，也要承担举证不能的法律后果，故推定过错≠承担全责。
（本文系医法汇原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）