辨证论治要领系列谈之《病机篇·中》--刘英锋
《病机篇·中》
上一讲我们讲到了辨证的核心目标的第三要：病机，病机具体又包括三类，即1.运动属性的变化（气的寒热性质变化），2.精气质地的变化，以及3.活动状态的变化（气的升降出入变化）。简要概括为变性、变态与变质三方面。
下面我们接着谈病机的第二类：变质。
那么，什么是质的变化呢？它应涵盖哪些内容呢？
中医认为：构成人体生命活动不仅由气的功能，还应该有形质的基础，即“气以形载，形以气充”。生理上有如此之分别，那么病理变化上亦应当有形质的变化。
这个质的变化是指病机会产生正与邪的消长进退，并且正气衰退就是其中一个最重要的应激变化，即如我们通常理解的“虚、实”。但是我们讲的虚、实，是八纲里面的概念，而且我们知道八纲的虚实概念只是病机的大分类（八纲之寒热可以说是病性的大分类），因此本讲则有必要对虚实的具体内容进一步分解，落实到具体质的层面。
正虚类
那么，作为（正）虚这一大类型，它的具体内涵应该涵盖哪些东西呢？
我们通常会将正虚分为阴虚、阳虚两大类，但这也仅仅是初分法，而实质上它包含的内容是多样的、甚至还有层次性，具体有营卫、气血、津液、精神，还有元阴、元阳，这些都是阴虚阳虚的实质内容。要对于正气不足得一类变化，形成一个比较系统而具体的框架，应该从以下几个方面分类：
1.虚有物质内容的差异性
通常我们讲的阳虚，并不是一种，而是一类，是指无形的阳一类的不足，那么，与之相对应的就是有形的阴一类的不足。那么，阳虚里头具体包含什么呢？包含着卫阳虚，气阳虚，元阳虚，甚至还有神之虚（神气虚），神之虚应该也是属于阳虚。而有形阴虚包括什么呢？包括营不足、津不足、液不足，血不足，精不足，甚还包括元阴不足。因此我们讲阴虚、阳虚一定要落实到具体的物质层面，因为这个在具体的用药上都是很不同的，你把生津液的药当作养真阴的药、那是起不到作用，如天花粉，有些养真阴的药、也是起不到生津液的作用，如龟版膏。
例如：《伤寒论》中，其病机以寒邪伤阳为主线，但寒伤卫阳则用麻黄、桂枝之类，寒伤阳气则人参、干姜之类，寒伤元阳则用附子、肉桂之类；同样在温病学中，其病机以温热伤阴为主线，耗伤胃津则用甘润之品，如石斛、玉竹之类（代表方如益胃汤），损伤肾液则用滋腻之品，如生地、玄参之类（代表方为增液汤），煎熬肾阴则用咸浊之品，如熟地、阿胶之类（代表方为加减复脉汤类）。
2.虚有轻重程度的差异性
关于正虚，我们不仅注意区分具体物质层面的差异，还应该注意其程度的差异。中医对这个正气不足，有不同程度的描绘。比如说，有虚、少、不足、不充······，这些描绘是反映了不足的相对性，而有的称之为亏损、枯竭、亡脱······，这都是比较重的虚。所以当你要精确表达这个病机的时候，你说气不足是比较轻的，你说气脱那是比较重的，气损是比较重的，阴枯这也是比较重的，所以这个程度不同呢，用药用的轻重也就不一样。
例如气不足用白术健脾即可，气虚则需用党参补气，气陷则须用黄芪升举，而气亏则需用到人参大补，气脱则非野山参、朝红参不足以应其危……
3.虚有标本缓急之别
另外，中医的虚还分什么呢？分缓急。我们讲的久耗、暴伤这个区别是有意义的，因为暴伤可以急补，久耗不可以骤生，所以对于久耗往往是要采取缓补的方法，而对暴伤该当急救。
此外，虚还可分标本，即标虚、本虚之别。这里实际上是谈虚实的标本关系，有的是因本虚而产生标实，有的是本实而产生标虚，当然亦有标本皆虚、皆实的。
比如说，阴血不足导致阳气浮越而虚性亢奋，阳气亢奋就是标实，本质则是阴血不足，因此治疗上不可一味治其彰显之实、动辄重镇平肝之类，而当以养阴敛肝为治本之策，代表方如姚荷生先师创制的连梅饮。
亦如少阴中寒，寒邪损伤阳气，其阴寒之邪是本实，阳气受伤是标虚。所以治疗上，关键是消除阴寒，而扶助阳气是第二位，代表方如四逆汤、白通汤之类；若是阳虚为本，水湿泛滥为标，则治疗上当以温阳为主，代表方如真武汤、附子汤之类。
4.最后，正虚还有体用之分
正虚还分体用之分，这个又更复杂一点，我们直接举例说明吧！比如有的阳虚是阳之用不足，有的是阳之质不足。这个最典型的药物代表就是炮附子、肉桂与巴戟天、鹿茸的区别。附子、肉桂主要是扶助阳气之用，如果真正要填补阳气之质，就要用到巴戟天、鹿茸等，这些比较实体的东西，所以虚还分体用。
关于正虚这一类，我们列谈以上几点。接下来就是邪实一类。
2
邪实类
1.邪气首分阴阳
邪实首先分阴阳，即通常所说的阳邪、阴邪，然后具体展开，它有各自不同的内容。寒为阴邪，但阴邪却不仅仅是寒邪。热为阳邪，但阳邪也不仅仅局限于在热，其实阳邪、阴邪不仅仅是六淫的阴阳，还包括情志的阴阳，甚至还包括饮食的阴阳，都可分阴阳。即《黄帝内经》所云：“阴阳者，万物之道也”。
比如说，过食煎炸食品就可称为阳邪，贪饮寒凉之品亦可称为阴邪，所以阴阳之邪它概念是很广泛的，并不仅仅局限于六淫。
例如《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇中提及的“阳微阴弦”，“阳微”是指阳气不足（确切是指上焦心肺的阳气不足），“阴弦”是指阴邪有余，那个阴有余是指的什么呢？仅仅是寒邪吗？不一定，它有的时候可以指饮邪，有的时候可以指湿邪，有的时候还可以指痰邪，都可称为阴邪。所以很多胸痹的病人呢，不一定是寒邪，湿邪也引起胸痹，湿为阴邪，也会形成阳为阴弦。
《金匮要略·胸痹心痛短气病》篇简要证治分类如下：
以寒邪闭阻胸阳为主：乌头赤石脂丸；
以寒痰痹阻胸阳为主：栝楼薤白白酒汤、栝楼薤白半夏汤；
以寒湿痹阻胸阳为主：薏苡附子散；
以水饮痹阻胸阳为主：茯苓杏仁甘草汤、橘枳姜汤；
而余则以寒痰湿饮之邪兼夹：枳实薤白桂枝汤、桂枝生姜枳实汤···
那么，应该如何规范这些阳邪、阴邪？
我们认为：凡是能够具有郁遏、阻滞、闭结之性的这些因素都可称之为阴邪。这个自然包括六气的寒湿，包括情绪的悲哀、悲忧，包括饮食的寒凉等等。而阳邪呢？凡是具有扰乱、逼迫、鼓动、消烁之性的都可概括为阳邪，所以不仅火邪、热邪、风邪是阳邪，过喜、过惊、过怒都可以称之为阳邪。怒则气上，惊则气乱，这些都可导致扰乱、鼓动气血的作用，这是邪之分阴阳。
2.邪实也要分有形、无形
我们前面在“辨证论治之病因篇”中提到，病因有有形无形之别，同理，中医对邪实的分类亦如此，有的邪是无形之气，有的邪是有形之质，这个区分是有意义的，因为它在鉴别诊断和治疗的时候都有差异性，无形之邪要用这个寒热之药，有形之邪却要用破实、破结这些有形作用的东西，这个在中医上称之为邪之虚实，无形之气称之为虚邪，有形之质称为实邪。
例如《伤寒论》中白虎汤证与大承气汤证的区别
白虎汤所针对的邪实乃无形之邪，即热邪蒸腾气分所致；
而大承气汤所针对的邪实乃有形之邪，即肠腑燥屎内结。
此外，通常还有人把虚邪定义为正虚而受的邪，这个固然可以这样认为，我们认为这里更应该引申为：无形之邪，即是看不见的邪。所以《内经》里面提到的虚邪贼风，并不一定是正虚而受的邪，而是看不见的邪，叫虚邪贼风（其以风邪为代表）；反之，实邪就是看的见的、有形的，例如饮食、痰饮、瘀血······
这些理解起来不难，大家都可以联想类推，这里就不再展开啰嗦了。以上是关于病机的第二块内容，质的变化，我们讨论到此。
讲授 | 刘英锋
文录 | 张志彬
责审 | 李富贵、丁明
微信编辑 | 丁明
公众号ID：LFZ-2017