【临床医案：大黄附子汤案例】

侄子初三，因疫情不能开学，在家上网课，不能集中注意力，嗜睡，早上难叫起来，午休后也难叫起来，大便5天未解无所苦，腹张力高，无压痛。

处大黄附子汤一剂：大黄20g黑附子15g细辛10g。昨天午饭前服一次，下午3点服一次，晚上7点服一次。晚9点大便，甚多，干。

今天早上不到6点自行起床，按老师要求锻炼，上午上课精神即足，午休后也能自行起床，下午上课亦精力充沛。

刘某，28岁。有泄泻夙疾，婚后不久，阳痿不振，龟头发冷。补肾壮阳之品，虽已多服，终不见效。观其面色淡黄，神态萎靡，舌质淡红，苔白厚腻。询知泄泻日三五行，便前肠鸣腹痛，稍冷或食多则痛泻加剧。切其脉，脉象沉弦。诊其腹，脐左拒压。

《素问·痿论》云：“阳明虚则宗筋纵。”言 阳 痿 与脾胃有关。盖脾胃为后天之本，生化之源，肾 精 赖以滋养补充。

脾虚失运，或胃有积滞，皆可致 宗 筋 失养而 痿。结合脉症观之，本案证属寒湿内积，运化障碍。脾与胃升降失职而腹痛泄泻，气和血生化障碍致 宗 筋 失养，故而一蹶不起。

并非肾阳虚弱，命门火衰，故补 肾 壮 阳 非但不效，反有助邪之弊。治宜通因通用，温下荡积，先调脾胃，后议 阳 痿。

拟大黄附子汤加味：

大黄10g附子10g 细辛6g 白芍15g甘草5g 二剂

嘱禁饮酒，少肥甘。

药后下泻秽物十余行，腹痛减轻。继服二剂，又下秽物甚多。神疲不再，胃纳增加，偶有腹痛，大便日一二行。

脾运胃纳已趋正常，自能化生气血，滋养宗筋。今仍 龟 头 寒冷，不能 勃 起 者，乃久病阴阳不和也。桂枝加龙骨牡蛎汤，为《金匮要略》调和阴阳，治疗失精之方，用治 阳 痿 ，同一理也。拟：

桂枝10g白芍10g 甘草6g 龙牡各30g白术15g 茯苓10g生姜10片红枣10枚

连服七剂，痛泻痊愈，， 龟 头 不再畏冷， 阳 痿 亦有好转。

嘱其续服七剂，半年后喜来相告，妻已 怀 孕。

胁下偏痛，发热，其脉紧弦，此寒也，以温药下之，宜大黄附子汤。

这个方子也是常用的方子。「胁下偏痛」，胁下偏一侧痛，其实这个方剂不止治胁下偏痛，凡是偏侧痛，它都起作用。古人认为这种病是寒实，热能实寒也能实，前面伤寒论也有寒实结胸，这个寒实成聚，就是结聚了，它是偏于一侧，固定在一边，才有这个情形，所以古人呀，把这种病叫寒着于一侧，它要不是结实，它不会一边呆着的，古人这么看的。

脉呢紧弦，紧弦这个脉呀，一方面主寒，一方面主实，如太阳病脉浮紧，它是实，那么这个脉沉紧、沉弦，沉为在里呀，就是里实而多寒，所以现这种脉象，总而言之就是寒实，就应该用温药下之。这个虚寒不能够下呀，但是寒实也得攻，得用温药来攻，所以他用大黄附子汤。

这个方子咱们在临床上呀，常遇到这样的关节疼痛呀，偏于一侧，我们一般用桂枝加朮附，如果偏于一侧痛，你可以加大黄，但是大黄量不必用大，尤其这个骨质增生常有偏侧疼，好使的很，这个在临床上经常用，不只见于胁下。

这大黄附子汤，就是大黄、附子、细辛三味药，附子、细辛都是热药，去寒的；那么大黄，它是一个下药，三者合用可以下寒，因为那两味药是温性药呀。所以我们如果遇到，看着是一种真正的寒实的状态，辨证怎么辨呢，古人通过实践呐，凡是偏一侧痛的，大概都是这种情况，后头也讲了，阳中有阴，沉就是阴，紧弦就是脉有余呀，就是阳，阴中有阳，阳中有阴，就是这些病呀，寒热错综发现，我们现在可以这么体会。

但是古人呀就是得出这么一种规律，凡是偏侧痛，古人认为都是寒实，所以应该用温药下之。这在辨证很有用的，那么事实的真理应该怎么来体会它，那又另当别论，但是这个规律是丝毫不错的，这个大家要注意，我们在临床上用温下的法子，大概都是这种情况。这是胁下偏痛，所以他这个书好就好在这里，他的辨证的主要的证候说出来，我们就是温下法，什么病温下法呀，寒实，什么样叫寒实，你只用脑子想不行，有一定的证候，凡是有偏痛，而脉偏紧偏弦，那么这个就是属于寒实，可用温药下之，用大黄附子细辛汤，但是不要限制他这几味药。

那么这个说是腹中痛，偏于一侧，胁下也就是腹啦；如果是关节一侧痛呢，你搁这个，就不是很相当的，它关节痛应想法治关节呀，这个方子药可以变化的，假设腿的一侧疼，你可以搁芍药甘草，芍药甘草治拘挛痛，那么脚挛急，又下肢一侧痛，就芍药甘草呢配合这个方子，大黄附子细辛加芍药甘草。

总而言之，这个方剂呀，你在基础上认识清楚，在临床上你可以自己变化，这个变化对一般的方剂也得有认识，不然的话也弄不清楚。所以这个方剂呀，大家要注意，在临床上通过这个方剂的作用，我们常常有很多的用它的变化，治其它的一些偏侧痛。