路志正 白塞氏病临证心得

​路志正   白塞氏病临证心得

（1）湿毒为患、五脏相因：关于狐惑病（白塞病）的病因病机，《金匮要略》未明确论述，后世医家有湿毒、虫蚀、湿热、虚热之说。如《诸病源候论》论述狐惑的病因时云：“皆湿毒气所为也。”路老对此类疾病多从湿论治，每获佳效。湿邪伤人最缓最隐而难觉察，其性重浊黏腻，一旦侵入人体则深入脏腑，隐匿经隧，循经上蚀下注，形成本病。同时湿邪又会随人体体质的差异发生不同的变化。或夹热熏蒸；或湿热久停，蒸腐气血，化热成毒，上下相蚀；或日久伤及气阴，致使虚实兼夹，缠绵难去。因此，路老认为狐惑病（白塞病）虽病机复杂，病程较长，其病位可涉及心肝脾肾，但其病变以肝脾为中心，病机为久病脾虚，或苦寒伤脾，或肝郁脾虚，脾虚失运，水湿不化，湿热内蕴，蕴久化毒，湿毒熏蒸三焦脏腑，流注经脉，腐蚀为患。病机错综复杂，同时或先后发病，涉及多个脏腑，可谓五脏相因，为本虚标实，虚实夹杂之症[2]。
[2] 岳树香. 路志正教授从湿论治白塞氏病经验[J]. 中国中医急症，2009，18（7）：1114-1115.
（2）辨病辨证结合，内治外治并行：路老认为该病治疗应兼顾五脏之因，湿毒为患，虚实兼顾，标本同治，以益气养阴、疏肝健脾、化湿解毒为法，仲景之甘草泻心汤仍为该病之主方[3]。其治疗狐惑病，多从祛湿热解毒邪入手，临床辨证用药视患者体质、症状轻重、时令节气调整方药。临床治疗要辨病辨证论治结合，圆机活法，内服外用并行，内服与茶饮相继，熏洗与足浴相配，使病情缓解向愈。病久耗气伤阴者，需兼顾益气养阴，扶正与驱邪酌情侧重。总的治疗原则应抓住湿邪的病理特点，治疗上化浊祛湿贯穿疾病的始终，再据其不同的病理阶段内外兼治。
[3] 毛宇湘. 路志正教授治疗白塞病临床经验管窥[J]. 世界中西医结合杂志，2012，7（4）：285-286.
1）内治——调脾胃、除湿热、解毒邪
路老认为，湿浊内生，郁而化热，湿热熏蒸成毒、肉腐成疡是狐惑病的常见病机。《医学汇略》言：“湿之为病最多，人多不觉湿来，但知避风避寒，而知避湿者，因其害最缓最隐而难觉查也。”狐惑病患者湿热之邪以内湿为多，其形成往往与长期的不良生活习惯有关，而脾胃、肝胆功能正常与否在狐惑病的发病与复发过程中起着至关重要的作用，如过食肥甘与辛辣厚味，内伤脾胃，生湿化热；情志郁结，肝木乘土，脾失运化，生湿化热；作息不规律，昼夜颠倒，劳倦内伤，脾运受损，内生湿热。湿热之邪侵扰心神则“默默欲眠，目不得闭”，湿热中阻则“恶闻食臭”，湿热上蒸则“蚀于喉”，湿热下注则“蚀于阴”，蚀于上部则咽喉溃烂故“声嘶”，蚀于下部则津不上乘故“咽干”。
故路老治疗该病多着眼中焦，调脾胃、除湿热、解毒邪，以消除致病根由。若湿热蕴结，上蚀下注型，临床症状可见溃疡轻浅，范围局限。伴见脘闷，嘈杂，纳差，口黏，口干渴或渴不多饮，大便黏滞不爽。舌质淡红，苔薄黄腻或黄腻，脉弦滑少数。治宜辛开苦降，寒温并用，泻脾和胃。药用：五爪龙、太子参、枇杷叶、茵陈、炒白术、姜半夏、干姜、藿香、炒防风、黄芩、黄连、炒薏苡仁、炒栀子、炒枳实、甘草；若湿毒瘀阻，上下相蚀，可见溃疡较深，范围广，疼痛剧烈。伴纳呆，口气秽浊，发热，身痛，关节痛，脓血便。舌质紫暗，苔黄厚腻，脉滑数。治宜化浊祛湿，解毒清热。药用五爪龙、厚朴花、生谷芽、炒白术、半夏、生麦芽、半枝莲、土茯苓、石见穿、白花蛇舌草、白头翁、秦皮、黄连、败酱草、炒槐花、炒枳实、甘草；若气阴两虚，湿热内蕴，症见溃疡日久，此起彼伏，伴见神疲少力，面色晦黯，精神不振，神志恍惚，纳少，口干，大便干，舌质胖大，齿痕，苔薄黄腻，脉濡细滑。治宜益气阴，清湿热，理肝脾。药用太子参、生黄芪、石斛、炒山药、炒白术、半夏、炒薏苡仁、南沙参、麦冬、百合、枳壳、盐知柏、女贞子、旱莲草、茵陈、枇杷叶、炙甘草。
2）外治——解毒化腐生肌
本病病机复杂，症状变化反复，不易速去，且湿邪熏蒸于外，每有皮肤黏膜损伤之外征。路老在祛邪与补虚的同时，亦重视狐惑病发作期间的局部外用治疗，内外同治，以期使病邪内外分消，达到最佳的治疗效果。因此其在辨证用药的同时常配以中药外洗以达解毒化腐生肌、促进溃疡愈合的目的[1]。
[1] 冉青珍，路结，路喜善. 国医大师路志正治疗狐惑病经验总结[J]. 国医论坛，2013，8（1）：11-12.
①冰硼散合锡类散：先用淡盐水清洗后，外用冰硼散合锡类散撒患处。
②参矾汤：苦参、白矾、当归、制乳没、马鞭草、黄柏、甘草。上药煎汤熏洗或坐浴。苦参味极苦而性寒，具有清热燥湿杀虫的作明。《别录》称其“安五脏”、“利九窍”、“疗恶疮”。其清热燥湿的功效与芩、连、龙胆草相近，而其苦愈甚，其燥益烈，其力可直达诸窍。一般医家畏其味苦难服，亦嫌其峻烈，多外用而很少入煎剂。但毒疮恶癞，非此莫除，如认证准确，其效甚捷，诚为治疗狐惑之要药，不单外用，内服亦佳。
2.病案赏析
患者，女性，26岁，教师，汉族。2010年1月9日初诊。自述10余年前无明显诱因出现口腔溃疡，黏膜糜烂，伴两膝关节疼痛，活动困难，在当地医院检查诊为“关节炎”，经治疗后关节疼痛好转，但口腔溃疡反复发作，近一年来出现外阴部溃疡，多在经前发作，两眼酸痛，时有视物模糊，2009年12月到北京某医院诊治，诊为“白塞病”，治疗1个月，病情未见明显缓解而来就诊。现口腔溃疡，两眼酸痛，眼眵较多，时有视物模糊，关节疼痛以两膝关节为著，稍有肿胀，夜寐不实，易醒多梦，脱发，纳食尚可，大便偏干，每日一行，外阴有点状溃疡，月经量少，周期尚调。形体中等，颈部稍增粗，面色稍暗，有痤疮。舌及口腔黏膜各有一处溃疡，舌体适中，质红，苔薄白腻。右脉弦，左脉细弦，尺稍弱。13岁时曾患青春期性甲亢，经治疗痊愈。
辨证：湿毒内蕴、气阴两伤。
治法：益气养阴、化湿解毒，仿甘草泻心合半夏泻心汤化裁。
处方：生炙甘草各12g，半夏12g，黄连10g，藿香12g（后下），防风12g，桔梗12g，干姜10g，黄芩12g，玉胡蝶12g，枇杷叶12g，炒杏仁9g，炒薏仁30g，密蒙花12g，茵陈12g，草决明12g，桃仁10g，娑罗子10g，生姜1片。水煎服，14剂。
茶饮方：西洋参6g（先下），桔梗10g，麦冬10g，川贝10g，凤凰衣10g，青果10g，甘草6g。水煎服代茶频饮，14剂。
痹消散浴足，每日晚1次。建议调情志，适劳逸，忌辛辣油腻饮食。
痹消散是路老研制的以痛风关节痛为主要治疗对象的外洗药，其以苦参、透骨草、鸡血藤、伸筋草、川穹、皂角刺、苏荷香、藏红花等中药材为原料，具有调脾胃、化湿蚀、通气血、消痹痛的功效。
2010年1月26日二诊：服药后口腔溃疡较前减轻，外阴溃疡消失，关节疼痛好转，膝关节肿胀消失，夜寐转安，眼眵较多，纳食可，大便转软，每日一行。舌体中，舌质暗红，边有齿痕，苔薄白腻，脉弦细滑。既见效机，以上方加减。上方黄芩改炒黄芩12g，去茵陈、草决明、桃杏仁，加炒苍术15g，黄柏10g，川牛膝15g，枇杷叶改15g，水煎服，28剂。茶饮方加素馨花9g，西洋参2g（先煎），水煎服代茶饮，每2日1剂，14剂。痹消散浴足，每日晚1次。
2010年2月27日三诊：服药后口腔溃疡消失，关节疼痛好转，膝关节肿胀消失，夜寐多梦，面颊、口周、胸背泛起粉刺，纳食可，大便成形，每日一行，小便气味重，月经量少，经前乳房胀痛，阴部瘙痒。舌体胖，质黯红，苔薄白，脉弦细滑。
治法：养阴益气、清热解毒、健脾化湿。
处方：生炙甘草各12g，麦冬12g，干姜10g，密蒙花12g，炒苍术12g，炒黄芩10g，黄连10g，炒防风12g，枇杷叶12g，藿香10g（后下），炒杏仁9g，椿根皮15g，草决明10g，炒薏仁30g，怀牛膝15g，川牛膝15g，知母10g，水煎服，14剂。
茶饮方：西洋参6g（先下），麦冬10g，桔梗10g，青果10g，川贝10g，凤凰衣10g，甘草6g，水煎服代茶饮，每2日1剂，7剂。
痹消散浴足，每日晚1次。
2010年3月13日四诊：服药后口腔及外阴溃疡未作，关节疼痛减轻，膝关节肿胀消失，夜寐转安，面颊粉刺减轻，口周、胸背粉刺消失，纳食可，大便转软，每日一行，小便气味减轻，月经量少，有少量血块，舌体中，舌质黯红，边浅齿痕，苔薄白腻，脉弦细滑。既见效机，以上方加减续用，以巩固疗效。
处方：前方去麦冬、炒苍术、草决明、椿根皮、炒黄芩，知母改12g，枇杷叶改15g，加生石膏30g，紫草12g，炒白芍15g，丹皮12g，当归12g，陈皮9g，水煎服，21剂。
茶饮方：西洋参6g（先下），青果10g，川贝10g，凤凰衣10g，麦冬10g，桔梗10g，甘草6g，玫瑰花10g，荷叶12g，水煎服代茶饮，每2日1剂，10剂。浴足同前。2010年6月10日随访，治后口腔及外阴溃疡未作，一般状况良好，现在巩固中。
【按】本患发病已10年，已有口腔、外阴溃疡，眼部症状已初现，并有关节肿痛，已近中晚期，郁火内扰，气阴两虚，湿毒熏蒸，烽烟欲起，有眼目化脓失明之虞，路老以甘草泻心合半夏泻心汤化裁，加藿香、防风、枇杷叶、炒杏仁、茵陈、贝母、炒薏仁化湿解毒，加桔梗、玉胡蝶、桃仁、娑罗子理气活血，西洋参、麦冬、草决明、密蒙花益气养阴、明润眼目，尤甘草生、炙各半，独具匠心，清代医家邹澍谓：“甘草之用生、用炙确有不同。如《本经》、《别录》（甘草）主治，大率‘除邪气，治金疮，解毒，皆宜生用；‘缓中，补虚，止渴，宜炙用。消息意会之可矣。’”加之调和诸药，和百药之长，一药两用，一举三得，为方中主将，一贯到底。为避免人参之温燥，路老以西洋参易人参，亦有益气、清润之功。二诊时口腔溃疡较前减轻，外阴溃疡消失，关节疼痛好转，膝关节肿胀消失，大便转软，舌质黯红，边有齿痕，苔薄白腻，脾虚湿滞证现，路老去草决明、桃杏仁，加炒苍术、黄柏、川牛膝，与炒薏仁成四妙散，加强健脾化湿，清化湿热。三诊口腔溃疡消失，关节疼痛好转，膝关节肿胀消失，夜寐多梦，面颊，口周，胸背泛起粉刺，小便气味重，月经量少，经前乳房胀痛，阴部瘙痒，舌质黯红，苔薄白，脉弦细滑，以清热解毒、健脾化湿，养阴益气为法治疗而建功。四诊时去麦冬、炒苍术、草决明、椿根皮、炒黄芩，加生石膏、炒白芍、当归、丹皮、紫草、陈皮清热凉血，活血养阴固本收功，巩固疗效。
茶饮方代茶频频饮服，连绵不断，配合汤药，益气养阴，升清润疡，谓久病不可急攻，欲速不达。足之三阴三阳经交汇于足，足部六条经脉的井、荥、输、原等穴位均位于足部，在这些经脉上双足部共有60多个穴位，这些穴位对各种刺激都非常敏感，穴位又与全身各脏腑器官密切相连，路老以痹消散浴足，具有活血通经，促进血运，引热下行，排解湿毒，调整阴阳的作用，配合主方及茶饮方的治疗，起到了事半功倍的效果。
（王传池　整理）