急诊科病例（34例）
一、一次夜班，我接诊了一个腹痛男病人。 上腹部疼痛4小时。脐上中等程度疼痛，无放射无转移。有发热T38度，有呕吐。既往病史无特殊。触诊上腹肌紧张，莫菲征（-），阑尾点也无很明显的压痛反跳痛。急诊拍腹平片无异常。B超也无异常。一时诊断不明，但考虑长时间疼痛有炎症，只好先抗炎治疗，P-Gna+Amikacin,补液体。两小时后，疼痛无明显缓解。查体同前面。T38。3度。再次复查腹平片，还是没有发现异常。当时就考虑是不是肠蛔虫症？于是给度冷丁100mg im 疼痛缓解。青岛市中医医院急诊部鲁召欣
大约也是两个小时这样，患者又开始叫喊腹痛。查体还是没有什么特别收获。在病人家属要求下转送上一级医院。一到人家医院，从头检查了一次，最后考虑阑尾穿孔，立马急诊手术，果然。。。。。
一听到这个消息，我吓得一身冷汗。。。。（后面省略。。。）
教科书上的结论：不明原因的腹痛禁用止痛。 一个早就学习过可是还犯的错！！现在想来还后怕。。。
二、一天晚上，我值夜班,大约在20:00时候,来了一位女病人,60岁左右,由丈夫扶着步行来诊,主诉是头痛1天。恐怕夜间头痛加重,遂来就诊。自述有高血压及慢性胃炎病史，伴上腹部不适，无呕吐。否认有肢体运动障碍。在家未用药。查体：BP200/100mmHg，神志清，精神差，言语流利，伸舌居中，颈部抵抗感不明显，腹部查体，剑下压痛。神经系统无明显阳性体征。这个病人给我的第一印象是高血压头痛。但为慎重起见，我向病人建议颅脑CT 检查，我的本意是如果病人拒绝，让病人签字，保护自己（现在社会上有一种观念，上医院看病，大夫动不动就让你查这个查那个的，我曾经就遇到过病人拿着阴性的检查结果问我：没问题为什么也要查，恐怕各位战友也遇到过吧！？）。没成想病人同意。你猜结果怎样？蛛网膜下腔出血，好险！立马转入病房。第二天我向病房打听，病人下半夜就昏迷了。
三、夜间病人很多，来了一个16岁女孩，生气后晕厥，开始我想是癔病，给与对证处理，病人很多，也没在看那个病人，可一小时后，病人呕吐，双侧瞳孔对光反射迟钝，双侧巴氏征弱阳性，就给家属交代须CT检查，结果是血管瘤破裂，吓的我哦
四、54岁女性，发热、头痛、呕吐2天急诊来院。查体：t38.3神清语利，体型偏瘦，中度贫血貌，颅神经（—），颈稍抵抗，双肺呼吸音粗，心率72次/分，律齐无杂音，腹软，中上腹轻压痛，四肢肌力、感觉对称正常，双夏达克征（+），克尼格征（—）。既往史无特殊。血象增高14500，中性78%。门诊考虑脑膜炎待排，患者拒住院，予抗炎、抗病毒、对症治疗1天，病情无改善。查体同前。行胸片、头颅ct检查。
胸片示左肺门占位，纵隔淋巴结肿大；
头颅ct示右基底结区3+4占位，周围环状水肿带，考虑颅内转移瘤。强化证实。
诊断：肺癌伴颅内转移。
五、我的一名同事一天夜里{下午7点左右}酒后骑摩托撞断右侧肱骨，来到院里神志很清，拍完片后安排外科病房待明日手术。因是本院职工，未做CT，也未办住院手续。3小时后病人家属提出到上级医院。在市人民医院CT示脑出血，次日3点左右开颅，半月后于401医院再次开颅。时隔3年了，未来上班，前几天见他。人全变了，而双下肢肿胀{静脉栓塞}。
六、曾经遇到这样几个病人，因昏迷伴左侧肢体偏瘫收住我科，头颅CT检查未见异常，门诊拟缺血性脑血管病并予甘露醇及改善脑微循环治疗。因我科每一个入院病人均查血糖，查血糖均<2.5mmol/L.原来该患者是低血糖性昏迷所致，后予50%葡萄糖静推，病人意识立刻清醒，偏瘫症状渐恢复。所以对入院病人血糖监测尤其重视，特别是昏迷病人，不知大家是否有同样的体会。
七、急诊上班的时候，来了一个77岁的患者，呕吐，右下腹痛，查体为血压140/90mmHg麦氏点压痛，轻度反跳痛，血象白细胞11*109中性正常，心电图基本正常，并请外科会诊疑为“阑尾炎”，予以头孢类抗菌素治疗，输液2天后，仍然腹痛测血压90/60mmHg,既往无其它病史，当时考虑患者年龄较大，前后血压变化大，无血容量问题，便查了心肌酶学，结果心肌酶学CK升高为正常高值的3～4倍，CKMB为正常高值的2倍多，马上复查心电图，与前相比无明显变化，查肌钙蛋白升高为正常值的2～3倍，考虑“急性心肌梗死”。该患者为老年患者，无胸闷，胸痛等典型症状，心电图检查无明显异常，而且无动态的心电图变化，主要为消化道症状，很容易让人忽略“心梗”，如果能检查酶学指标，对老年患者诉腹痛或消化道症状，引起重视排查心内科的急症很有必要
八、在急诊科遇到的18岁女患者 以呕吐乏力三天来医院就诊
当时首先考虑是消化系统的问题,不过还是问了一下月经的情况,但病人对此问题有些反感~!最终还是没做什么检查,对症处理了一下~!!后来别的医生给她查了个HCG 结果是怀孕了~!
大家还是要警惕啊~!!现在的女孩都早熟啊~!!
九、有一天下午快下班,来了一个23岁的小伙子,头痛3天,之前有发热,伴有恶心,无呕吐,否认外伤史,体检神经系统无明显阳性体征,但我还是动员患者行CT检查,结果是硬膜下血肿,中线明显移位,当时吓了一跳,赶紧送脑外手术.
十、某领导亲戚死于家中，嘱急诊室大夫出个证明以便送殡议馆，于是乎，大夫出一证明患者因病抢救无效死亡，顺利火化。事后，病人以证明要挟医院赔偿15万----既无病历也没用药是怎么抢救的----是抢救不力死亡。结果，医院及出证明者均打了三年官司，此事经省高院了结。
十一、遇到过一个十几岁的小伙,主诉畏寒,发热伴头痛.无腹痛,呕吐.体检咽部稍红,面色稍苍白.体温38.2度其他体检无明显异常.建议查血常规,但他拒绝.初步考虑上呼吸道感染.给予一般的药物输液治疗.1小时后诉畏寒无缓解,再次要求他查血常规,同意后结果HB70g/L,追问病史诉解了2次黑便,诊断上消化道出血收入院.教训是询问病史要详细.后来请教一主任,曰凡病人必问二便和睡眠.深感教诲.
十二、在急诊科实习的时候 一日来了个２０岁的姑娘 诉腹痛 查体下腹部轻压痛 问病史２８天前曾做过人流手术 考虑有宫内感染 就建议她做Ｂ超 Ｂ超示左附件积水 因老师在忙着处理别的病人 就把病人带到了妇科门诊去看 结果妇科检查是又怀孕了！哇噻！当时惊的我嘴巴张了半天合不拢 才人流不到一个月居然又能怀孕 纳闷啊。
十三、有一次急诊值班，１２０送来一个车祸外伤的患者，20多岁，神志清楚，我立即给患者建立静脉通路，请放射科拍片，同时上心电监护，显示BP:112/54mmHg.P:102bpm，听听两肺呼吸音清，心音有力。放射科拍片显示肺膨胀良好。我简单用了点抗生素以为患者不过是皮外伤，就去睡了。夜里近四点钟，护士过来说：患者心里难受，心率快160多次/分。我过去一看，血压也在往下掉。只有70/30 mmHg左右，感觉不好。急忙做个胸腔试穿，不凝血液！当时就下了一跳，赶快喊来二线大夫，做个闭式引流，同时让护士配血，当晚共出来进1000ml血液，输了800ml，第二天又出了近500，幸亏有监护在，不然差点出了人命。
十四、我曾遇到持续上腹部疼痛4小时病人,既往没有高血压和其他病史,血压正常,查心电图,腹透,血淀粉酶没有异常发现,当时给予抗炎等对症处理无效,请消化科会诊后收住消化科,跟踪观察病人,第二天仍然疼痛,心脏彩超提示主动脉夹层,又做核磁确诊后转入心内科,好悬哦。
十五、这样一个病人，男性，30岁，突发性胸骨后疼痛伴有轻度胸闷30分钟到急诊，当时测血压正常，心电图示左后分支传导阻滞，无其他异常改变，D二聚体阴性，胸透未见异常。从直觉象心梗，但我们主任认为，患者年龄小，又没有危险因素，心电图无ST-T改变，不考虑心梗，指示予以对症治疗。当时发病时间短，没抽心肌酶，但是我还是把病人留观了，第二天早晨，即发病后12小时，抽取心肌酶，结果CK_MB CK均升高二倍以上，复查心电图，II III avFS-T段压低明显，后心肌酶、心电图符合心梗的动态改变。诊断下壁心梗明确了。这个病例告诉我们，心梗发病年轻化，发病初期，可能无S-T段改变，心梗时容易出现左前分支传导阻滞，但左后分支传导阻滞也不罕见，我就是看到左后分支传导阻滞觉得象心梗，但当时的听主任的，庆幸是我把他留下了，现在已经恢复出院了，否则，后果不堪设想。
十六、有一次我值班,来了一个38岁的男人,说胃痛,并呕吐.大汗淋漓.我体查后发现有心低钝,一点心慌胸闷的症状都没有,我一想到要做心电图,病人说不用,心没事的,给我几片药就行啦,最后我还是坚持做了,是心肌梗塞,马上转院<我们是小门诊>.后来听说转院不到十分钟就卒死了.好险啊!腹痛型心梗挺少见的.
十七、患者，男，62岁。因突发心悸、胸闷入院。既往有糖尿病史5年，高血压病史10年。查体:体温37.8℃，呼吸26次/min，肥胖体型，口唇轻度紫绀，右肺可闻及少许湿罗音，双肺散在干罗音，心率106次/min，P 2 亢进。心电图示V 3 ～V 5 导联ST段弓背向上抬高>0.2mV，T波倒置，完全性右束支传导阻滞。心肌酶学:CPK185U/L，LDH421U/L。初诊为急性前壁心肌梗死。给予常规吸氧、抗凝及扩冠等治疗，症状未见减轻，第3天突然出现呼吸困难加剧、咳鲜红色血痰，X线胸片示右肺少量胸腔积液，CT示右下肺片状致密影，心电图示Ⅲ导联出现Q波，T波倒置，怀疑肺栓塞，血气分析示PaO 2 70mmHg，PaCO 2 30mmHg，左下肢静脉彩色多普勒示肺静脉血栓形成。立即给予肺动脉造影，结果示右下肺动脉内1cm×5cm血栓影，即刻肺动脉内给予尿激酶100万U。溶栓后患者症状逐渐缓解，10天后复查胸部CT示右下肺片状影已明显吸收，继续抗凝治疗20天后痊愈出院。
由于临床上有典型肺栓塞三联征(胸痛咯血呼吸困难)的患者不足1/3，加之临床医师还缺乏足够的诊断意识，致使该病极易误诊;另一方面即使注意到一些临床表现也因易与其他心血管疾病，特别急性心梗相混淆而误诊 。
因此，对临床上突发性呼吸困难，难以用其他心肺疾病解释，而肺部体征又相对较轻，伴有下肢静脉炎或血栓形成、长期卧床、手术等易发因素者应高度怀疑肺栓塞。
十八、昨晚诊治以恶心呕吐腹泻腹痛的患者，自述有2-糖尿病史，查血常规白细胞集中性偏高，大便无标本，疑为急性胃肠炎，给与补液抗炎后无好转，诉全身不适，急查血糖34.2，考虑DKA，立刻给于降糖处理并补液，收入病房，至下午4时血糖7mmol/l，生命体征平稳，好危险阿！这个病人来的时候呼吸意识生命体征都正常。没有呼吸的改变，体温也是正常，险些误诊！
十九、患者，男，60岁，因发热、咽痛3天，加重伴头痛8h，于2004年1月6日晨5时急诊室就诊，患者3天前开始感发热，体温最高时未超过39℃，并觉咽痛不适，间有鼻阻，无畏寒及咳嗽，无恶心及呕吐。曾在乡卫生院按“重感”给予抗炎，抗病毒及去痛片等药物治疗，症状无缓解且逐渐加重，已头痛8h，疼痛难忍遂急诊。既往体健，无反复呼吸道感染史，否认高血压、冠心病及糖尿病史。查体:T38.6℃，R22次/min，P88次/min，BP130/80mmHg，呈急性痛苦病容，神清烦躁，检查尚合作，双瞳孔等大等圆，光反射灵敏，牙齿未见异常，咽充血，扁桃体不肿大，颈无抵抗感，双肺呼吸音粗，无罗音，心率88次/min，律尚齐，心音弱，各瓣膜区未闻及杂音，腹部及四肢均无异常，神经系统未引出病理征。辅查:血常规:Hb12.8g/L，WBC12×10 9 /L，N0.70，L0.30。头部CT:未见异常。（）查心电图:急性广泛性前壁心肌梗死。收入院后，嘱患者绝对卧床休息，予以吸氧，心电监护、镇静、止痛、扩冠、抗凝，对症及支持处理，治疗半月后， 病情稳定而出院。
本例患者以发热、咽痛为首发，误诊为重感冒，越治越重而急诊，从而忽视了心脑血管疾病，经头部CT查无异常，常规做心电图才明确诊断。笔者认为对于老年人，无论有无心血管方面症状，心电图都应列为常规检查项目。
因此，我们临床医生要不断提高对不典型心梗的认识，对老年人及有心梗易患因素的患者（如糖尿病），常规做心电图，且做好宣传教育，使患者对心肌梗死有更全面的了解，而及时就诊，以减少急性心梗死的漏诊、误诊、发生率。
二十、患者男.51.在生有煤炉的房间被人发现不能言语入院,查体双肌力3级.肌张力高.右病理征+.既望无病史,当时我怀疑是CO中毒,或是急性脑血管病,做CT无发现异常.病人有应急性溃疡,查了血分析和血型,想在查个血糖吧.一出血糖是2.1.补了40ML的高糁糖.病人一会就无感异常啊.
二十一、患者 男 58岁 主因“发热1余天，T最高40度”入急诊；来诊时已降至38度，既往无特殊，一般检查无特殊，当时给予抗病毒消炎降温治疗，血象中性偏高，BP 160/100mmhg,来诊后患者主诉头疼，给予降压治疗，二十分钟后仍疼，BP145/95mmhg，T 37.5度，请神经内科会诊排除神内疾病，清传染科会诊，结论：斑疹伤寒。
二十二、患者，男，56岁，2小时前被家人发现昏迷不醒送往基层医院，患者既往扩心病，心电图示ST段轻度鱼钩状改变，诊断‘洋地黄中毒“，给予两路液体 利多卡因和KCL，未等到血K结果急送我院。来院查患者面色萎黄，巩膜黄染，家属表示除扩心病外无其他，并表示”脸黄是因为是中国人“（诶！粗心的家属）急查血钾 4.0 血糖5.4mmol/l，来院心电图示室早二联律，65次/分，双测瞳孔不等大，对光反射双测不一致，血象高，血小板低，头颅CT检查脑干区异常，腹部B超示 肝脏占位性改变，脾脏大，胆囊占位性改变，中等腹水，再次追问病史，才有家属表示好像最近患者大便颜色发白，给予对症处理。所以，我们一定要小心，详细查体。
二十三、经遇到心梗两例病人,始发症状均是恶心不止,心电图均无异常,心肌酶学也无异常.常规给于止吐等处理,症状始终不能缓解.后以冠心病给于常规处理,症状不能完全缓解.十小时后再次复查心电图,典型心梗表现.所以,对于不典型心梗症状的病人,不能仅凭一次心电图,就否定心梗的诊断,对这种病人必需严密观察.
二十四、有一老年患者牙痛来诊，我给其检查后按牙髓炎开了口服药，一天后患者又来，诉牙痛不减，正好老医生在，建议做心电图，做了后吓了我一跳，急性下壁心梗，赶快治疗，病人幸免。
二十五、一老年患者，以头痛剧烈来诊，测血压150/95mmHg,既往未测过血压，余体征未发现异常。我以高血压病给其口服降血压药，血压正常后头痛不见，追问病人诉头皮痛，我仔细检查头皮才发现有疱疹，及时加药。
二十六、有一小女孩因车祸致面部外伤来诊，检查发现有挫伤外，还有一个小伤口，不需要缝合，简单清洗消毒后包扎，静滴抗菌素，3天后换药时伤口已化脓，再洗伤口发现深处有一小块碎玻璃，后悔开始没有认真检查伤口深处，口子虽小但深，很可能会有异物。
二十七、在乡卫生院一般都没有CT，所以当脑出血和大面积脑梗塞无法区别时，可以暂行中性治疗，待CT检查后针对治疗。
二十八、糖尿病患者出现昏迷时，别只考虑酮症酸中毒，其实低血糖昏迷并不少。
二十九、一个年轻人背着个老人到医院.诉老人两小时前吃两粒强的松后出现腹痛.自服胃药后症状末见缓解而来我院.有长期服强的松史.查:生命征正常,神清.急性病容.被动体位.心肺检查无异常.板状腹,全腹压痛反跳痛,以右上腹为甚.肠鸣音减弱.典型的胃穿孔症状体征!马上开了腹平片和血常规进一步检查.结果腹平片末见异常!WBC不高.都不支持我的诊断!我开了单子输上液后建议病人还是到上一级医院治疗.因为我的诊断还是胃穿孔,我们镇医院不能处理.病人同意我的建议.两天后我碰到那位病人的家属.他说上到县医院后也做了腹平片检查,结果也无异常.后来做了剖腹探查术果真是胃穿孔!这次得到的经验是:此病人穿孔时间短,所以腹平片里尚末能看到游离气体.辅助检查只能做为依据,不能做为直接诊断!
三十、一位老者在家属陪同下步行来就诊.自诉一天前服止痛片后不久开始腹痛,因不是很痛所以末看医生,自服胃药后症状至今末见缓解.我简单给病人听听心肺,按按腹部(患者坐位,因当时天气冷没叫病人躺到床上检查.)拟急性胃炎开单让病人输液去了.过了一个钟病人家属来叫我:医生,我爸肚子比刚才还痛了.我过去看到老人坐在床上便问他为什么不躺下来.他说肚子疼躺不下来.我听了觉得病情没那么简单.便再检查一次腹部.腹肌还是软的,全腹压痛以上腹部为甚.反跳痛不明显.还是做个腹平片为好.后来腹平片显示隔下游离气体.胃穿孔.及时做了手术.
这次的经验与教训是:1老年人的痛觉神经比较迟钝,容易隐盖病情.2.对病人检查一定要仔细.特别是老年人.3急诊病人尽量做相关检查.
三十一、一90岁的老太被众多家属陪同至医院,老太自己可以步行,诉食不洁饮食后腹痛,腹泻,查体,右上腹压痛,反跳痛阳性,心脏查体未见异常.考虑急性胃肠炎,开血常规,`便常规,腹片,口头问患者是否做心电图,家属明确拒绝,并让家属签字,在家属交钱等结果时,因为患者少,我无事就为患者做了个心电图,结果吓死我拉,广泛的前臂下臂急性心肌梗死.急呼心内二线,看病人后急性心肌梗死诊断明确,因腹痛有明确的压痛点,不能除外其他的急腹症,排片后收入心内科,后被告之患者当天下午4点,就发生室颤.真是好险啊
三十二、女性病人，22岁 因：右下腹疼痛6小时 来诊 经期后14天。
PE：bp110/60mmhg T:38.2 右下腹压痛反跳痛，肛诊子宫颈右侧扪及一约鸡蛋大小肿块。
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当时没有想到腹腔穿刺。没有急诊B超。只是想会不会腹腔脓肿形成。血象WBC高。在台上开进去一肚子的血。还好经过妇科切除右附件后，病人恢复。
教训：1、问病史应注意月经，排卵期后，腹痛应警惕黄体破裂。
2、急腹症穿刺病人十分抗拒，应作好解释工作。
三十三、一位年青女性，22岁，自诉咳嗽伴恶心呕吐两天，要求做X光胸片检查，首先我问了她的月经史 ，她说还没有到，我让她先验一下尿妊娠试验，但她说她刚刚自己用试纸测过两天，没有怀孕，我反复跟她说要先排除怀孕才可以拍胸片，否则会影响怀孕的胎儿的，但她没有再同意再验，我也就不再坚持，没有签字，后来拍完胸片没有问题，我再次提出验尿，她同意，后来她没有拿尿的化验单回来给我看，走了。
我去化验科看了一下，证实是怀孕了。我手脚有点冰凉，后怕，所以请各位搞急诊的同僚以后多多小心注意啊，尤其是看年青的女性恶心呕吐的，先验尿先， 不同意叫她签字为证·！
三十四、女，39岁，前一天，诊为肾结石，予654-2等，找我配药，当时脐下偏左压痛，问其诉月经过了10天，带环，也就没再查B超，我想可能是肠炎吧，因为前天B超只有右肾强光点，配药同前。结果后来查出来是宫外孕，所以该查的一定要查！
七大注意
在急诊工作中应注意：
1.察言观色，讲究言语艺术，与患者沟通，
了解和判断患者性格和目的；同时与患者家
属进行交流沟通和寻找医学诊断的某些方面
的依据；
2.沉着冷静，多方考虑，仔细检查，准确判断，准确用药，采取你认为可行
的而且是有医疗理论依据的医学处置方法和手段解决患者最急苦的问题；
3.应用现代循征医学成果；
4.在急诊过程中，有机应用医学哲学思维的判断模式，演绎归纳，因果相
关；
5.在急诊过程中，不要用自己的个人水平代替医院的整体水平，要学会通过
各种方式方法运用医院的整体实力和智慧；
6.严格执行规章制度和各项操作规程；
7.急诊是繁忙的工作，不管急诊诊疗效果如何，因为你已经尽力了；另外还
必须做好简洁清晰的医学记录，否则你将可能遇到预想不到的麻烦。