来来来，带你读懂重疾险条款 / 四六文摘

◎本文作者 | 陆拾肆

大家晚上好，我是陆拾肆。

听说百分之九十九以上的网民都会在根本没有阅读注册条款的情况下，在"我已阅读并同意以上条款"的前面打上勾。

扪心自问下，我哪怕瞥过一眼免责条款和权利声明吗？

保险合同也是，那么长，还有那么多看不懂的专有名词。

我们可以交给专业的保险销售人员来解读，不过万一遇人不淑，遇到不负责任或者不专业的保险销售人员怎么办？

我们可能会对未来的理赔有一些担忧。

其实嘛，赔什么不赔什么，不是保险销售员说了算，也不是我说了算，所有答案都在我们手里的保险合同里面：

保险其实是一份契约，是不会骗人的，合同中的条款才是保险人对投保人最深情的告白。

投保前读好保险合同，理赔不会出现大问题。

来和我一起做好投保前这一点，剖析下保险合同的重点内容，把潜在的理赔纠纷消灭在投保前。

我们这次解读以一款典型的重疾险合同为例：

可以看到保险公司已经把我们需要重点关注的条款进行标注，很贴心。

首先，看看我们拥有的重要权益：

第1.5条犹豫期条款

翻译成人话就是，我们与保险公司签完保单以后，

有个可以无代价反悔毁约的期限，这个期限一般是10天或者15天。

我们怎么利用这个期间呢？在这十几天内内好好读读条款，有什么不理解的尽早和保险销售进行沟通，以免有误解。

如果发现保单和我们预期的不一致，或者说计划有变化，可以在犹豫期内退保。

（说是会扣除一部分的工本费，其实基本上都不会收取这个费用的）

第2.2条未成年人身故保险金限制

这个是国家对孩子的身故保险金赔偿专门做了额度限制：

孩子不超过10岁的，身故保额不得超过20万元；已满10岁但是不到18岁的，身故保额不得超过50万元。

这种设计是为了防止道德风险，通俗来讲就是为了避免一些人渣通过故意伤害孩子来不当得利。

需要提到的一点是，银保监会对未成年人的身故赔付保额有限定，

但对意外导致的伤残和大病重疾险的赔付是没有额度限制的。

第2.3条轻症疾病名称

显然，轻症并不像我们字面上理解的感冒发烧那种小病。

其实，轻症是属于大病/重疾的早期症状，只是未达到重症程度，比如10种高发轻症都会对应相应的重疾。

轻症相比重症来说也更高发，危害也不小，患轻症之后得重疾的概率会更高，给患者产生很大的心理压力。

所以轻症的保障还是很有必要的，也可以使患者在患病早期就能获得一定程度上的经济补偿。

挑选重疾险时，我们对轻症保障需要关注这两点：

1. 是否有包含这10种高发轻症

2. 轻症的赔付比例比赔付次数更重要

赔付比例方面，轻症赔付可以达到20%-45%基本保额。

第2.4条中症疾病名称

中症其实是2018年之后保险公司把一些轻症提出来，保额做高，这样的设计可以让保险公司依据患者疾病的严重程度，给予最合适的赔付金额。

具体条款上，以某款产品的中度脑中风条款为例，理赔条件和很多其他产品的轻度脑中风差不多，但是在这个产品中，作为中症赔付的话就可以赔付50%-60%的保额。

第2.5条重大疾病（分组)条款

这里就涉及到重疾险的分类了，根据重疾赔付次数，重疾险可以分为单次赔付、多次赔付。

重疾可以多次赔付的重疾险又可以分为两种：分组多次赔付、不分组多次赔付。

我们举例的就是一款典型的分组多次赔付的重疾险，对110种重疾按照疾病种类的不同分成6组，包括：

a组恶性肿瘤、b组心血管疾病、c组神经系统疾病：

d组器官移植及器官功能障碍：

e组外伤及病毒感染、f组儿童常见疾病：

用一个简单的比喻来说，分组多次赔付就像是糖葫芦：

每组疾病就像糖葫芦一样串在一起了，每一组内的疾病都能并且只能赔付一次，其他组别的疾病可以再赔，所以最多可以赔付6次。

不分组多次赔付就像是糖雪球，每种疾病就像一颗颗雪球一样互不关联，一种疾病理赔过，不影响其他疾病还能再次赔付。

所以理论上，不分组多次赔付的重疾险要优于多次分组重疾险，价格上相应也会高一些。

第2.7条等待期

等待期的条款看上去也挺复杂的，不过如果我们从保险公司设计这个条款的角度出发就很好理解了：

有些人明知道自己要得大病了或者要出事了，赶快投保，直接获得赔付，这种行为在学术上叫做"逆选择"，这种行为不仅增加了保险公司承保风险的成本，也会损害我们正常投保人的利益。

是的，我们需要意识到，其实保险公司和投保人并不是站在对立面的，

两者其实是站在统一战线上共同对抗不诚实的投保人以及不专业的保险销售员的。

为了避开这种不诚实不正常的投保人，保险公司设计了这个叫做等待期的条款：

在这个期间内（一般来说医疗险的等待期是30天，重疾险的等待期是90天），被保险人因为疾病出险的话，保险公司不会赔付的。

不过需要注意的是：

因为意外伤害在保险中指的是非本意的、非疾病的、外来的非自身的、突发的客观事件，这种事情显然是无法提前预料的，自然也不存在我们前面说的逆选择。

所以如果伤害和疾病是因为意外导致的，是没有等待期的，保险公司还是要赔付的。

鉴于此，这里还有一个关于体检的建议，买保险前要不要去体检？

近期考虑买保险的话，就不要去体检了。

保险不是想买就买，保险公司要对我们健康审核的。

健康审核的方式，就是投保时会问我们一些健康问题，例如你有没有结节、息肉、囊肿等等。

问到的情况，必须如实回答，否则万一将来出险，保险公司有可能不赔。

有人说，那我得先体检一下看看有没有这些情况。亲，千万不要啊。

因为保险公司的询问是基于客户已经知道的情况，而不是已经存在的情况。

举个例子，乳腺结节、甲状腺结节是很常见的，没检查出来，保险可以正常承保。

一旦检查出来，可能就是乳腺癌和甲状腺癌不能保了。

我们的身体经不起B超检查的，考虑买保险前，别去体检。

买保险后，也别急着去体检，等过了30天-180天的等待期后再去体检。

那么什么时候去体检呢？

学完这一条自然就明白了，过了等待期再体检。

等待期内因为自身疾病出险的话，重疾险有的会直接终止合同，退还已交保费，有的是对已患的这种疾病除外，不赔付，不过保单继续有效。

第2.8.5条被保险人轻症疾病、中症疾病或重大疾病豁免保险费

这是一条关于不用交后续保费的条款。

我们可以看到，如果被保险人不幸罹患保险责任内的，不论是轻症、中症还是重疾，都可以豁免后续已交保费。

所以对于重疾险，我建议大家拉长缴费年限，像房贷那样做高杠杆，如果真的不幸过早出险，后续保费还可以不用交了。

第2.9条责任免除

保险合同中最重要的除了我们前面介绍的保障条款用来说明“保什么”之外，还有就是“责任免除”条款了，用来说明什么情况保险公司不用赔付。

犯罪和故意伤害是不赔付的，比如18年发生的这起杀妻骗保案：

我们还需要关注的是责任免除条款中的第5条：

“被保险人酒后驾驶、无合法有效驾驶证驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车；”

我们就遇到过客户因为驾驶证、行驶证过期了，发生保险事故也理赔困难。

大家注意不要酒后驾驶，驾驶证、行驶证也要及时年检~

第3.2条宽限期

这一条款是关于按时续交保费以及未按期支付保费的情况。

（当然我们也会提前提醒大家按时续保的。）

同时保险公司也有义务有责任提醒客户续保的，所以我们也不要藏着掖着觉得手机号不能告诉保险公司，如果联系方式发生变化了，也要及时更改。

如果没有按期续保支付保费的话，六十天内叫宽限期，宽限期内保险公司还会承担保障责任的。

第4.1条合同效力的中止、4.2合同效力的恢复

如果因为忘了续交保费过了前面提到的宽限期，保单效力会被中止，在合同效力中止期间，保险公司是不承担保险责任的。

两年内还可以恢复保险合同的效力，但是需要重新健康核保，有可能因为身体状况和投保时有差异，而无法通过核保。

还是做好按时续交保费比较重要。

最后，关于理赔的正确姿势

理赔的时候可以第一时间和我们团队联系~!

我们会协助做好报案、收集理赔资料、初步审核、对接保险公司做持续的跟进，协助客户尽快获得理赔结果。

比如曾经有个朋友不幸发生肺癌，有两处病变，一处是原位癌，一处微浸润。

他原本申请轻症理赔（原位癌属于轻症范畴），但是我们注意到他的病理报告还有描述到微浸润，微浸润其实已经达到了重疾赔付的标准。

在我们的提醒下客户申请并获得赔付100万保额，而不是先前的20万。

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