叶天士经方咳嗽案初探
温病学家经常被人喷。叶天士后人称之温病大师,经常喷他,破坏仲景伤寒治法,跳出伤寒六经治法等等。这种观点皆是坐井观天,平庸之辈可以探得其中奥秘吗?!
甚至有人喷吴鞠通拉低现代人中医水平。我也服了,你尊崇古方研究也没有什么可炫耀,攻击吴鞠通就不对了。
那么叶吴派真的不用经方,不尊仲景吗?非也。真抡起经方叶吴手笔你还真不如。看医案就知道,今闲来无事随手选出《临证指南医案》咳嗽篇经方案,大家自己评论吧。
上焦治法
某(五三)寒伤卫阳。咳痰。(寒)
川桂枝(五分) 杏仁(三钱) 苡仁(三钱) 炙草(四分) 生姜(一钱) 大枣(二枚)
某(三九)劳伤阳气。形寒咳嗽。桂枝汤加杏仁。
某(四四)寒热咳嗽。当以辛温治之。桂枝汤去芍加杏仁。
某(五十)形寒。咳嗽。头痛。口渴。 桂枝汤去芍加杏仁花粉。
王(三一)脉沉细。形寒咳。
桂枝(一钱) 杏仁(三钱) 苡仁(三钱) 炙草(五分) 生姜(一钱) 大枣(二枚)
以上六案叶氏皆以桂枝汤加减,案一寒伤卫阳,桂枝去芍通卫阳,案六型寒脉沉细桂枝汤去芍药之阴柔有扶阳之意,夹湿加薏米杏仁宣肺止咳祛湿,薏米尚有健脾补土生金之意。
中风夹湿不易法门,临床可以参考叶氏手法。定为叶氏加减桂枝汤方。
案二桂枝汤原方加杏仁,不用厚朴之燥。用桂枝汤治疗劳伤阳气,因此不去芍药。
案三去芍不加薏米,可以知不兼湿邪。
案五有除型寒怕冷,另有口渴,桂枝去芍加杏仁解肌祛风止咳,加天花粉清热生津。
吴(四一)咳嗽。声音渐窒。诊脉右寸独坚。此寒热客气。包裹肺俞。郁则热。先以麻杏石甘汤。(寒包热)
又 苇茎汤。
按:本案寒包火,先于麻杏甘石原方散寒宣肺清热止咳。表解再用千金苇茎汤清肺排脓,可谓丝丝入扣。
某 寒热。右胁痛。咳嗽。
芦根(一两) 杏仁(三钱) 冬瓜子(三钱) 苡仁(三钱) 枇杷叶(三钱) 白蔻仁(三分)
按:本案虽然肋痛疑似少阳,反而用千金苇茎汤去桃仁,加枇杷叶白寇止咳温化之意。考虑类似现代悬饮咳嗽,因而不用十枣汤等逐饮,只用和平之品宣肺止咳祛痰利湿。
徐(四七)疟属外邪。疟止声音不扬。必是留邪干于肺系。故咳嗽不已。纳食起居如常。中下无病。但以搜逐上焦。勿令邪结。可望病已。
麻黄 杏仁 生甘草 射干 苡仁
按:本案咳嗽,纳食如常,中下焦无病指的肝肾二便无异常,因此单纯治疗上焦,麻杏薏苡仁甘草汤加射干。以方测证风湿袭肺,加射干增强祛痰。
某(二八)风邪阻于肺卫。咳嗽面浮。当辛散之。
麻黄(先煎去沫五分) 杏仁(三钱) 生甘草(三分) 生石膏(三钱)
按:风邪阻与肺,咳嗽面肿,麻杏甘石汤,因是风邪不是寒邪,麻黄少用祛风宣肺止咳,加杏仁增强力量,石膏三钱也不多,稍微清热,因风为阳邪容易化热,加石膏可以知道其意义,甘草三分调和,重药轻投,治上焦如羽之意。
范(妪)久咳涎沫。欲呕。长夏反加寒热。不思食。病起嗔怒。气塞上冲。不能着枕。显然肝逆犯胃冲肺。此皆疏泄失司。为郁劳之症。故滋腻甘药。下咽欲呕矣。小青龙去麻辛甘加石膏。
按:本案感寒引发伏饮咳喘,同时又有肝气上冲,叶氏虽然用小青龙加石膏而不用麻黄细辛,因为这两药辛温发散助肝气奋涨,故而去掉,剩下桂枝平肝降冲,白芍柔肝,半夏干姜温化痰饮健胃止呕,五味子收敛补肺肾纳气平喘,石膏清理化热之邪。可见叶天士用经方不是套方,而是根据病情灵活拆解经方,丝丝入扣。其是后背宵小可以污蔑的。
某 伏邪久咳。胃虚呕食。殆内经所谓胃咳之状耶。
麻黄 杏仁 甘草 石膏 半夏 苡仁
按:本案胃咳应列入中焦,因有麻杏甘石汤,加半夏薏苡仁降胃健脾祛痰湿。所以列入上焦以对比方意。总结应该属于上焦中焦合病。
中焦治法
某 风温客邪化热。劫烁胃津。喉间燥痒。呛咳。用清养胃阴。是土旺生金意。金匮麦门冬汤。
徐(二七)形寒畏风冷。食减久嗽。是卫外二气已怯。内应乎胃。阳脉不用。用药莫偏治寒热。以甘药调。宗仲景麦门冬汤法。
陈 秋冬形体日损。咳嗽吐痰。诊脉两寸促数。大便通而不爽。此有年烦劳动阳。不得天地收藏之令。日就其消。乃虚症也。因少纳胃衰。未可重进滋腻。议用甘味养胃阴一法。金匮麦门冬汤
张(十七)入夏嗽缓。神倦食减。渴饮。此温邪延久。津液受伤。夏令暴暖泄气。胃汁暗亏。筋骨不束。两足酸痛。法以甘缓。益胃中之阴。仿金匮麦门冬汤制膏。
参须(二两) 北沙参(一两) 生甘草(五钱) 生扁豆(二两) 麦冬(二两) 南枣(二两)
熬膏。
钱(氏)脉右数。咳两月。咽中干。鼻气热。早暮甚。此右降不及。胃津虚。厥阳来扰。
金匮麦门冬汤去半夏加北沙参。
按:以上五案介是麦门冬汤或者原方,或者加味,或者熬膏,提出甘寒养阴,补土生金。温病沙参麦冬汤等甘寒养胃之阴,叶天士就是本金匮麦门冬汤化裁创出。
潘(氏)久咳不已。则三焦受之。是病不独在肺矣。况乎咳甚呕吐涎沫。喉痒咽痛。致咳之由。必冲脉之伤。犯胃扰肺。气蒸熏灼。凄凄燥痒。咳不能忍。近日昼暖夜凉。秋暑风。潮热溏泄。客气加临。营卫不和。经阻有诸。但食姜气味过辛致病。辛则泄肺气助肝之用。医者知此理否耶。夫诊脉右弦数。微寒热。渴饮。拟从温治上焦气分。以表暑风之邪。用桂枝白虎汤。
按:叶天士治病虽用古方而不套方,本案即是明证。原本桂枝白虎汤治疗太阳阳明合病温疟,脉平,骨节疼烦,后世多用于风湿骨痛,这里用于祛风清阳明,撤热保津(金),咳嗽自愈。
费(十一)久疟伤阴。冬季温舒。阳不潜藏。春木升举。阳更泄越。入暮寒热。晨汗始解。而头痛口渴咳嗽。阴液损伤。阳愈炽。冬春温邪。最忌发散。谓非暴感。汗则重劫阴伤。迫成虚劳一途。况有汗不痊。岂是表病。诊得色消肉烁。脉独气口空搏。与脉左大属外感有别。更有见咳不已。谬为肺热。徒取清寒消痰降气之属。必致胃损变重。尝考圣训。仲景云凡元气已伤。而病不愈者。当与甘药。则知理阳气。当推建中。顾阴液。须投复脉。乃邪少虚多之治法。但幼科未读其书。焉得心究是理。然乎否乎。
炙甘草 鲜生地 麦冬 火麻仁 阿胶 生白芍 青蔗浆
又 由阴伤及胃。痿黄食少餐。法当补养胃阴。虚则补母之治也。见咳治肺。生气日惫矣。 金匮麦门冬汤。
按:咳嗽分外感内伤,本案阴亏火旺,全是虚劳病,因此叶天士抨击医者不识,发汗清热全然不识。尝考圣训。仲景云凡元气已伤。而病不愈者。当与甘药。则知理阳气。当推建中。顾阴液。须投复脉。乃邪少虚多之治法。因此用炙甘草汤法去人参桂枝生姜大枣酒之温热加白芍甘蔗汁等,变成滋养肺胃阴液之良方。阴足火旺假象自然消除。
徐(四八)色萎脉濡。心悸。呛痰咳逆。劳心经营。气馁阳虚。中年向衰病加。治法中宫理胃。下固肾真。
务以加谷为安。缕治非宜。煎药用大半夏汤。早服附都气丸。
又 苦辛泄肺损胃。进建中得安。宗内经辛走气。以甘缓其急。然风温客气。皆从火化。是清养胃阴。使津液得以上供。斯燥痒咳呛自缓。土旺生金。虚则补母。古有然矣。 金匮麦门冬汤。
按:本案叶氏提出治疗气虚阳弱,中焦下焦同治治法。中焦大半夏汤,人参益气,半夏降逆化痰,蜂蜜甘缓半夏其燥。跳出仲景原方单纯治疗胃反呕吐病。并且在此基础发明创造阳明治法通补胃阳法。
某 色白肌柔。气分不足。风温上受而咳。病固轻浅。无如羌防辛温。膏知沉寒。药重已过病所。阳伤背寒。胃伤减谷。病恙仍若。身体先惫。问谁之过欤。 小建中汤。
某 内损虚症。经年不复。色消夺。畏风怯冷。营卫二气已乏。纳谷不肯充长肌肉。法当创建中宫。大忌清寒理肺。希冀止嗽。嗽不能止。必致胃败减食致剧。黄 建中汤去姜。
陈(二七)脉细促。久嗽寒热。身痛汗出。由精伤及胃。黄 建中汤去姜。
许(二七)久嗽不已。则三焦受之。一年来病。咳而气急。脉得虚数。不是外寒束肺。内热迫肺之喘急矣。盖馁弱无以自立。短气少气。皆气机不相接续。既曰虚症。虚则补其母。黄 建中汤。
李(三四)久嗽经年。背寒足跗常冷。汗多。色白。嗽甚不得卧。此阳微卫薄。外邪易触。而浊阴挟饮上犯。议和营卫。兼护其阳。黄 建中汤去饴糖加附子茯苓。
任(五六)劳力伤阳。自春至夏病加。烦倦神羸不食。岂是嗽药可医。内经有劳者温之之训。东垣有甘温益气之方。堪为定法。归 建中汤。
张(二九)馆课诵读。动心耗气。凡心营肺卫受伤。上病延中。必渐减食。当世治咳。无非散邪清热。皆非内损主治法。黄 建中汤去姜。
吕 脉左细。右空搏。久咳吸短如喘。肌热日瘦。为内损怯症。但食纳已少。大便亦溏。寒凉滋润。未能治嗽。徒令伤脾妨胃。昔越人谓上损过脾。下损及胃。皆属难治之例。自云背寒忽热。且理心营肺卫。仲景所云元气受损。甘药调之。二十日议建中法。 黄 建中去姜。
马 虚损脉弦。久嗽食减。 小建中去姜。
郑(二七)脉来虚弱。久嗽。形瘦食减。汗出吸短。久虚不复谓之损。宗内经形不足。温养其气。 黄建中汤去姜加人参五味。
某(二四)脉弦右大。久嗽。背寒盗汗 小建中去姜加茯神。
朱(三九)五年咳嗽。遇风冷咳甚。是肌表卫阳疏豁。议固剂缓其急。黄 建中汤。
吴(三六) 劳力神疲。遇风则咳。此乃卫阳受伤。宜和经脉之气。勿用逐瘀攻伤之药。 当归桂枝汤合玉屏风散。
某 久咳神衰肉消。是因劳内伤。医投苦寒沉降。致气泄汗淋。液耗夜热。胃口伤残。食物顿减。
黄建中去姜。
某 脾胃脉部独大。饮食少进。不喜饮水。痰多咳频。是土衰不生金气。 建中去饴加茯神接服四君子汤。
按以上十五案,全是中焦治法,或小建中,或者黄芪建中汤,或者当归建中汤,临证择法,未见有先入为主思想,从仲景建中焦入手。有的去生姜之耗散。有的去饴糖加附子茯苓补阳,有的去姜加人参五味子补阴。
汪 初咳不得卧。今左眠咳甚。并不口渴欲饮。周身 汗出。此积劳内伤。木反乘金。不饥不纳。滋腻难投。惟以培中土。制木生金。合乎内伤治法。(劳倦阳虚)
川桂枝 茯苓 淡干姜 五味子 生甘草 大枣
按:肝木乘金,咳嗽,用桂枝平肝气上冲,茯苓干姜甘草大枣温中补土生金。跟后世泻肝火清肺金治法可谓异曲同工之妙。本方又是在桂苓五味甘草基础加干姜大枣减而来。
王(二七)脉沉短气。咳甚。呕吐饮食。便溏泄。乃寒湿郁痹渍阳明胃。营卫不和。胸痹如 。无非阳不旋运。夜阴用事。浊泛呕吐矣。庸医治痰顺气。治肺论咳。不思内经胃咳之状。咳逆而呕耶。小半夏汤加姜汁。
按:小半夏汤原本治疗饮,呕吐等。移到此处正合胃咳,再加生姜汁力量更强。
下焦治法
朱(五三)吸气息音。行动气喘。此咳嗽是肾虚气不收摄。形寒怯冷。护卫阳微。肾气丸颇通。形气不足。加人参河车。
按:下焦治法经方肾气丸,补肾纳气。再加人参补肺,紫河车血肉有情之品,非草木可比。这是尊内经形不足者温之以气,精不足者补之以味。
姚 胁痛久嗽(胁痛) 旋复花汤加桃仁柏子仁。
按:本案属于气血辨证不应放在下焦。由于单独一例所以在此。所谓久痛入络,咳嗽虽久,也是入络。采用金匮旋覆花汤加桃仁活血柏子仁阳心治络,理气活血法。
再按:叶天士运用经方几乎到了出神入化地步,有原方,有化裁,有发明创造,有别出心裁。非有心者不能得其术,也非一知半解者所能污蔑!叶先生真乃天医星下凡!
除经方治法叶天士医案当中还有:
风热咳嗽,
某(十岁)头胀。咳嗽。此风温上侵所致。
连翘(一钱半) 薄荷(七分) 杏仁(一钱半) 桔梗(一钱) 生甘草(三分) 象贝(一钱)
某(十二)风温上受。咳嗽。失音咽痛。
杏仁 薄荷 连翘 桔梗 生甘草 射干
暑湿咳嗽,
某(二九)咳嗽。头胀口渴。此暑风袭于肺卫。(暑风)
杏仁(三钱) 香薷(五分) 桔梗(一钱) 桑皮(一钱) 飞滑石(三钱) 丝瓜叶(三钱)
湿邪咳嗽,
曹 水谷不运。湿聚气阻。先见喘咳。必延蔓肿胀。治在气分。(湿)
杏仁 浓朴 苡仁 广皮白 苏梗 白通草
痰咳
某 雨湿。寒热汗出。痰多咳嗽。大小便不爽。胸脘不饥。脐左窒塞。(湿痰阻气)
杏仁 莱菔子 白芥子 苏子 郁金 蒌皮 通草 橘红
朱(五十)中虚少运。湿痰多阻气分。咳嗽舌白。
炒半夏 茯苓 桂枝木 炙草 苡仁
肺胃阴虚咳嗽,
某 积劳更受风温。咽干热咳。形脉不充。与甘缓柔方。
桑叶(一钱) 玉竹(五钱) 南沙参(一钱) 生甘草(五分) 甜水梨皮(二两)
秋燥咳嗽
陈 秋燥。痰嗽气促。(燥)
桑叶 玉竹 沙参 嘉定花粉 苡仁 甘草 蔗浆
又 用清燥法。
桑叶 玉竹 沙参 苡仁 甘草 石膏 杏仁
胆热犯肺咳嗽,
范(氏)两寸脉大。咳甚。脘闷头胀。耳鼻窍闭。此少阳郁热。上逆犯肺。肺燥喉痒。先拟解木火之郁。
羚羊角 连翘 栀皮 薄荷梗 苦丁茶 杏仁 蒌皮 菊花叶
木旺土虚咳嗽
陆(妪)脉小久咳。背寒骨热。知饥不食。厌恶食物气味。此忧思悒郁。皆属内损。阅方药。都以清寒治肺不应。议益土泄木法。
炙甘草 茯神 冬桑叶 炒丹皮 炒白芍 南枣
肝气犯胃咳嗽
石 气左升。腹膨。呕吐涎沫黄水。吞酸。暴咳不已。是肝逆乘胃射肺。致坐不得卧。(肝犯胃肺)安胃丸三钱。
营热咳嗽,
章(二五)自服八味鹿角胶以温补。反咳嗽吐痰。形瘦减食。皆一偏之害。宜清营热。勿事苦寒。
鲜生地 麦冬 元参心 甘草 苦百合 竹叶心
心脾阴虚咳嗽:
吴(妪)病去五六。当调寝食于医药之先。此平素体质。不可不论。自来纳谷恒少。大便三日一行。胃气最薄。而滋腻味浓药慎商。从来久病。后天脾胃为要。咳嗽久非客症。治脾胃者。土旺以生金。不必穷究其嗽。
人参 鲜莲子 新会皮 茯神 炒麦冬 生谷芽
脾肾两虚咳嗽,
沈(十九)劳嗽食减便泻。汗出。阴损已及阳腑。中宜扶胃。下固肾阴为治。大忌清肺寒凉。希冀治嗽。
熟地 熟冬术 五味 芡实 湖莲 山药
顾 真阴不旺。先后天皆亏。以填精实下为主。若清热冀图治嗽。必胃损减谷。
熟地 萸肉 山药 茯苓 湖莲 芡实 五味 人乳粉 金樱膏丸
肾阴虚咳嗽,
张 今年春季时疫。大半皆有咳嗽咽喉之患。乃邪自上干。肺气先伤耳。近日身动气喘。声音渐不扬。着左眠卧。左胁上有牵掣之状。此肝肾阴亏。冲气上触。冬藏失司。渐有侧眠音哑至矣。劳伤致损。非清邪治咳之病。
六味丸加阳秋石阿胶麦冬。蜜丸。
文到此结束,相信看完同学会惊讶叶天士居然经方高手或者经方大师也不为过。你想想能跳出伤寒六经自然对伤寒另有领悟,所谓厚积薄发。不像某些人经方大师,只能围着伤寒转圈子,而不知道进一步。不过古语:百尺竿头更进一步太难了。