叶天士经方咳嗽案初探
温病学家经常被人喷。叶天士后人称之温病大师，经常喷他，破坏仲景伤寒治法，跳出伤寒六经治法等等。这种观点皆是坐井观天，平庸之辈可以探得其中奥秘吗？！
甚至有人喷吴鞠通拉低现代人中医水平。我也服了，你尊崇古方研究也没有什么可炫耀，攻击吴鞠通就不对了。
那么叶吴派真的不用经方，不尊仲景吗？非也。真抡起经方叶吴手笔你还真不如。看医案就知道，今闲来无事随手选出《临证指南医案》咳嗽篇经方案，大家自己评论吧。
上焦治法
某（五三）寒伤卫阳。咳痰。（寒）
川桂枝（五分） 杏仁（三钱） 苡仁（三钱） 炙草（四分） 生姜（一钱） 大枣（二枚）
某（三九）劳伤阳气。形寒咳嗽。桂枝汤加杏仁。
某（四四）寒热咳嗽。当以辛温治之。桂枝汤去芍加杏仁。
某（五十）形寒。咳嗽。头痛。口渴。 桂枝汤去芍加杏仁花粉。
王（三一）脉沉细。形寒咳。
桂枝（一钱） 杏仁（三钱） 苡仁（三钱） 炙草（五分） 生姜（一钱） 大枣（二枚）
以上六案叶氏皆以桂枝汤加减，案一寒伤卫阳，桂枝去芍通卫阳，案六型寒脉沉细桂枝汤去芍药之阴柔有扶阳之意，夹湿加薏米杏仁宣肺止咳祛湿，薏米尚有健脾补土生金之意。
中风夹湿不易法门，临床可以参考叶氏手法。定为叶氏加减桂枝汤方。
案二桂枝汤原方加杏仁，不用厚朴之燥。用桂枝汤治疗劳伤阳气，因此不去芍药。
案三去芍不加薏米，可以知不兼湿邪。
案五有除型寒怕冷，另有口渴，桂枝去芍加杏仁解肌祛风止咳，加天花粉清热生津。
吴（四一）咳嗽。声音渐窒。诊脉右寸独坚。此寒热客气。包裹肺俞。郁则热。先以麻杏石甘汤。（寒包热）
又 苇茎汤。
按:本案寒包火，先于麻杏甘石原方散寒宣肺清热止咳。表解再用千金苇茎汤清肺排脓，可谓丝丝入扣。
某 寒热。右胁痛。咳嗽。
芦根（一两） 杏仁（三钱） 冬瓜子（三钱） 苡仁（三钱） 枇杷叶（三钱） 白蔻仁（三分）
按:本案虽然肋痛疑似少阳，反而用千金苇茎汤去桃仁，加枇杷叶白寇止咳温化之意。考虑类似现代悬饮咳嗽，因而不用十枣汤等逐饮，只用和平之品宣肺止咳祛痰利湿。
徐（四七）疟属外邪。疟止声音不扬。必是留邪干于肺系。故咳嗽不已。纳食起居如常。中下无病。但以搜逐上焦。勿令邪结。可望病已。
麻黄 杏仁 生甘草 射干 苡仁
按:本案咳嗽，纳食如常，中下焦无病指的肝肾二便无异常，因此单纯治疗上焦，麻杏薏苡仁甘草汤加射干。以方测证风湿袭肺，加射干增强祛痰。
某（二八）风邪阻于肺卫。咳嗽面浮。当辛散之。
麻黄（先煎去沫五分） 杏仁（三钱） 生甘草（三分） 生石膏（三钱）
按:风邪阻与肺，咳嗽面肿，麻杏甘石汤，因是风邪不是寒邪，麻黄少用祛风宣肺止咳，加杏仁增强力量，石膏三钱也不多，稍微清热，因风为阳邪容易化热，加石膏可以知道其意义，甘草三分调和，重药轻投，治上焦如羽之意。
范（妪）久咳涎沫。欲呕。长夏反加寒热。不思食。病起嗔怒。气塞上冲。不能着枕。显然肝逆犯胃冲肺。此皆疏泄失司。为郁劳之症。故滋腻甘药。下咽欲呕矣。小青龙去麻辛甘加石膏。
按:本案感寒引发伏饮咳喘，同时又有肝气上冲，叶氏虽然用小青龙加石膏而不用麻黄细辛，因为这两药辛温发散助肝气奋涨，故而去掉，剩下桂枝平肝降冲，白芍柔肝，半夏干姜温化痰饮健胃止呕，五味子收敛补肺肾纳气平喘，石膏清理化热之邪。可见叶天士用经方不是套方，而是根据病情灵活拆解经方，丝丝入扣。其是后背宵小可以污蔑的。
某 伏邪久咳。胃虚呕食。殆内经所谓胃咳之状耶。
麻黄 杏仁 甘草 石膏 半夏 苡仁
按:本案胃咳应列入中焦，因有麻杏甘石汤，加半夏薏苡仁降胃健脾祛痰湿。所以列入上焦以对比方意。总结应该属于上焦中焦合病。
中焦治法
某 风温客邪化热。劫烁胃津。喉间燥痒。呛咳。用清养胃阴。是土旺生金意。金匮麦门冬汤。
徐（二七）形寒畏风冷。食减久嗽。是卫外二气已怯。内应乎胃。阳脉不用。用药莫偏治寒热。以甘药调。宗仲景麦门冬汤法。
陈 秋冬形体日损。咳嗽吐痰。诊脉两寸促数。大便通而不爽。此有年烦劳动阳。不得天地收藏之令。日就其消。乃虚症也。因少纳胃衰。未可重进滋腻。议用甘味养胃阴一法。金匮麦门冬汤
张（十七）入夏嗽缓。神倦食减。渴饮。此温邪延久。津液受伤。夏令暴暖泄气。胃汁暗亏。筋骨不束。两足酸痛。法以甘缓。益胃中之阴。仿金匮麦门冬汤制膏。
参须（二两） 北沙参（一两） 生甘草（五钱） 生扁豆（二两） 麦冬（二两） 南枣（二两）
熬膏。
钱（氏）脉右数。咳两月。咽中干。鼻气热。早暮甚。此右降不及。胃津虚。厥阳来扰。
金匮麦门冬汤去半夏加北沙参。
按:以上五案介是麦门冬汤或者原方，或者加味，或者熬膏，提出甘寒养阴，补土生金。温病沙参麦冬汤等甘寒养胃之阴，叶天士就是本金匮麦门冬汤化裁创出。
潘（氏）久咳不已。则三焦受之。是病不独在肺矣。况乎咳甚呕吐涎沫。喉痒咽痛。致咳之由。必冲脉之伤。犯胃扰肺。气蒸熏灼。凄凄燥痒。咳不能忍。近日昼暖夜凉。秋暑风。潮热溏泄。客气加临。营卫不和。经阻有诸。但食姜气味过辛致病。辛则泄肺气助肝之用。医者知此理否耶。夫诊脉右弦数。微寒热。渴饮。拟从温治上焦气分。以表暑风之邪。用桂枝白虎汤。
按:叶天士治病虽用古方而不套方，本案即是明证。原本桂枝白虎汤治疗太阳阳明合病温疟，脉平，骨节疼烦，后世多用于风湿骨痛，这里用于祛风清阳明，撤热保津（金），咳嗽自愈。
费（十一）久疟伤阴。冬季温舒。阳不潜藏。春木升举。阳更泄越。入暮寒热。晨汗始解。而头痛口渴咳嗽。阴液损伤。阳愈炽。冬春温邪。最忌发散。谓非暴感。汗则重劫阴伤。迫成虚劳一途。况有汗不痊。岂是表病。诊得色消肉烁。脉独气口空搏。与脉左大属外感有别。更有见咳不已。谬为肺热。徒取清寒消痰降气之属。必致胃损变重。尝考圣训。仲景云凡元气已伤。而病不愈者。当与甘药。则知理阳气。当推建中。顾阴液。须投复脉。乃邪少虚多之治法。但幼科未读其书。焉得心究是理。然乎否乎。
炙甘草 鲜生地 麦冬 火麻仁 阿胶 生白芍 青蔗浆
又 由阴伤及胃。痿黄食少餐。法当补养胃阴。虚则补母之治也。见咳治肺。生气日惫矣。 金匮麦门冬汤。
按:咳嗽分外感内伤，本案阴亏火旺，全是虚劳病，因此叶天士抨击医者不识，发汗清热全然不识。尝考圣训。仲景云凡元气已伤。而病不愈者。当与甘药。则知理阳气。当推建中。顾阴液。须投复脉。乃邪少虚多之治法。因此用炙甘草汤法去人参桂枝生姜大枣酒之温热加白芍甘蔗汁等，变成滋养肺胃阴液之良方。阴足火旺假象自然消除。
徐（四八）色萎脉濡。心悸。呛痰咳逆。劳心经营。气馁阳虚。中年向衰病加。治法中宫理胃。下固肾真。
务以加谷为安。缕治非宜。煎药用大半夏汤。早服附都气丸。
又 苦辛泄肺损胃。进建中得安。宗内经辛走气。以甘缓其急。然风温客气。皆从火化。是清养胃阴。使津液得以上供。斯燥痒咳呛自缓。土旺生金。虚则补母。古有然矣。 金匮麦门冬汤。
按:本案叶氏提出治疗气虚阳弱，中焦下焦同治治法。中焦大半夏汤，人参益气，半夏降逆化痰，蜂蜜甘缓半夏其燥。跳出仲景原方单纯治疗胃反呕吐病。并且在此基础发明创造阳明治法通补胃阳法。
某 色白肌柔。气分不足。风温上受而咳。病固轻浅。无如羌防辛温。膏知沉寒。药重已过病所。阳伤背寒。胃伤减谷。病恙仍若。身体先惫。问谁之过欤。 小建中汤。
某 内损虚症。经年不复。色消夺。畏风怯冷。营卫二气已乏。纳谷不肯充长肌肉。法当创建中宫。大忌清寒理肺。希冀止嗽。嗽不能止。必致胃败减食致剧。黄 建中汤去姜。
陈（二七）脉细促。久嗽寒热。身痛汗出。由精伤及胃。黄 建中汤去姜。
许（二七）久嗽不已。则三焦受之。一年来病。咳而气急。脉得虚数。不是外寒束肺。内热迫肺之喘急矣。盖馁弱无以自立。短气少气。皆气机不相接续。既曰虚症。虚则补其母。黄 建中汤。
李（三四）久嗽经年。背寒足跗常冷。汗多。色白。嗽甚不得卧。此阳微卫薄。外邪易触。而浊阴挟饮上犯。议和营卫。兼护其阳。黄 建中汤去饴糖加附子茯苓。
任（五六）劳力伤阳。自春至夏病加。烦倦神羸不食。岂是嗽药可医。内经有劳者温之之训。东垣有甘温益气之方。堪为定法。归 建中汤。
张（二九）馆课诵读。动心耗气。凡心营肺卫受伤。上病延中。必渐减食。当世治咳。无非散邪清热。皆非内损主治法。黄 建中汤去姜。
吕 脉左细。右空搏。久咳吸短如喘。肌热日瘦。为内损怯症。但食纳已少。大便亦溏。寒凉滋润。未能治嗽。徒令伤脾妨胃。昔越人谓上损过脾。下损及胃。皆属难治之例。自云背寒忽热。且理心营肺卫。仲景所云元气受损。甘药调之。二十日议建中法。 黄 建中去姜。
马 虚损脉弦。久嗽食减。 小建中去姜。
郑（二七）脉来虚弱。久嗽。形瘦食减。汗出吸短。久虚不复谓之损。宗内经形不足。温养其气。 黄建中汤去姜加人参五味。
某（二四）脉弦右大。久嗽。背寒盗汗 小建中去姜加茯神。
朱（三九）五年咳嗽。遇风冷咳甚。是肌表卫阳疏豁。议固剂缓其急。黄 建中汤。
吴（三六） 劳力神疲。遇风则咳。此乃卫阳受伤。宜和经脉之气。勿用逐瘀攻伤之药。 当归桂枝汤合玉屏风散。
某 久咳神衰肉消。是因劳内伤。医投苦寒沉降。致气泄汗淋。液耗夜热。胃口伤残。食物顿减。
黄建中去姜。
某 脾胃脉部独大。饮食少进。不喜饮水。痰多咳频。是土衰不生金气。 建中去饴加茯神接服四君子汤。
按以上十五案，全是中焦治法，或小建中，或者黄芪建中汤，或者当归建中汤，临证择法，未见有先入为主思想，从仲景建中焦入手。有的去生姜之耗散。有的去饴糖加附子茯苓补阳，有的去姜加人参五味子补阴。
汪 初咳不得卧。今左眠咳甚。并不口渴欲饮。周身 汗出。此积劳内伤。木反乘金。不饥不纳。滋腻难投。惟以培中土。制木生金。合乎内伤治法。（劳倦阳虚）
川桂枝 茯苓 淡干姜 五味子 生甘草 大枣
按:肝木乘金，咳嗽，用桂枝平肝气上冲，茯苓干姜甘草大枣温中补土生金。跟后世泻肝火清肺金治法可谓异曲同工之妙。本方又是在桂苓五味甘草基础加干姜大枣减而来。
王（二七）脉沉短气。咳甚。呕吐饮食。便溏泄。乃寒湿郁痹渍阳明胃。营卫不和。胸痹如 。无非阳不旋运。夜阴用事。浊泛呕吐矣。庸医治痰顺气。治肺论咳。不思内经胃咳之状。咳逆而呕耶。小半夏汤加姜汁。
按:小半夏汤原本治疗饮，呕吐等。移到此处正合胃咳，再加生姜汁力量更强。
下焦治法
朱（五三）吸气息音。行动气喘。此咳嗽是肾虚气不收摄。形寒怯冷。护卫阳微。肾气丸颇通。形气不足。加人参河车。
按:下焦治法经方肾气丸，补肾纳气。再加人参补肺，紫河车血肉有情之品，非草木可比。这是尊内经形不足者温之以气，精不足者补之以味。
姚 胁痛久嗽（胁痛） 旋复花汤加桃仁柏子仁。
按:本案属于气血辨证不应放在下焦。由于单独一例所以在此。所谓久痛入络，咳嗽虽久，也是入络。采用金匮旋覆花汤加桃仁活血柏子仁阳心治络，理气活血法。
再按:叶天士运用经方几乎到了出神入化地步，有原方，有化裁，有发明创造，有别出心裁。非有心者不能得其术，也非一知半解者所能污蔑！叶先生真乃天医星下凡！
除经方治法叶天士医案当中还有:
风热咳嗽，
某（十岁）头胀。咳嗽。此风温上侵所致。
连翘（一钱半） 薄荷（七分） 杏仁（一钱半） 桔梗（一钱） 生甘草（三分） 象贝（一钱）
某（十二）风温上受。咳嗽。失音咽痛。
杏仁 薄荷 连翘 桔梗 生甘草 射干
暑湿咳嗽，
某（二九）咳嗽。头胀口渴。此暑风袭于肺卫。（暑风）
杏仁（三钱） 香薷（五分） 桔梗（一钱） 桑皮（一钱） 飞滑石（三钱） 丝瓜叶（三钱）
湿邪咳嗽，
曹 水谷不运。湿聚气阻。先见喘咳。必延蔓肿胀。治在气分。（湿）
杏仁 浓朴 苡仁 广皮白 苏梗 白通草
痰咳
某 雨湿。寒热汗出。痰多咳嗽。大小便不爽。胸脘不饥。脐左窒塞。（湿痰阻气）
杏仁 莱菔子 白芥子 苏子 郁金 蒌皮 通草 橘红
朱（五十）中虚少运。湿痰多阻气分。咳嗽舌白。
炒半夏 茯苓 桂枝木 炙草 苡仁
肺胃阴虚咳嗽，
某 积劳更受风温。咽干热咳。形脉不充。与甘缓柔方。
桑叶（一钱） 玉竹（五钱） 南沙参（一钱） 生甘草（五分） 甜水梨皮（二两）
秋燥咳嗽
陈 秋燥。痰嗽气促。（燥）
桑叶 玉竹 沙参 嘉定花粉 苡仁 甘草 蔗浆
又 用清燥法。
桑叶 玉竹 沙参 苡仁 甘草 石膏 杏仁
胆热犯肺咳嗽，
范（氏）两寸脉大。咳甚。脘闷头胀。耳鼻窍闭。此少阳郁热。上逆犯肺。肺燥喉痒。先拟解木火之郁。
羚羊角 连翘 栀皮 薄荷梗 苦丁茶 杏仁 蒌皮 菊花叶
木旺土虚咳嗽
陆（妪）脉小久咳。背寒骨热。知饥不食。厌恶食物气味。此忧思悒郁。皆属内损。阅方药。都以清寒治肺不应。议益土泄木法。
炙甘草 茯神 冬桑叶 炒丹皮 炒白芍 南枣
肝气犯胃咳嗽
石 气左升。腹膨。呕吐涎沫黄水。吞酸。暴咳不已。是肝逆乘胃射肺。致坐不得卧。（肝犯胃肺）安胃丸三钱。
营热咳嗽，
章（二五）自服八味鹿角胶以温补。反咳嗽吐痰。形瘦减食。皆一偏之害。宜清营热。勿事苦寒。
鲜生地 麦冬 元参心 甘草 苦百合 竹叶心
心脾阴虚咳嗽:
吴（妪）病去五六。当调寝食于医药之先。此平素体质。不可不论。自来纳谷恒少。大便三日一行。胃气最薄。而滋腻味浓药慎商。从来久病。后天脾胃为要。咳嗽久非客症。治脾胃者。土旺以生金。不必穷究其嗽。
人参 鲜莲子 新会皮 茯神 炒麦冬 生谷芽
脾肾两虚咳嗽，
沈（十九）劳嗽食减便泻。汗出。阴损已及阳腑。中宜扶胃。下固肾阴为治。大忌清肺寒凉。希冀治嗽。
熟地 熟冬术 五味 芡实 湖莲 山药
顾 真阴不旺。先后天皆亏。以填精实下为主。若清热冀图治嗽。必胃损减谷。
熟地 萸肉 山药 茯苓 湖莲 芡实 五味 人乳粉 金樱膏丸
肾阴虚咳嗽，
张 今年春季时疫。大半皆有咳嗽咽喉之患。乃邪自上干。肺气先伤耳。近日身动气喘。声音渐不扬。着左眠卧。左胁上有牵掣之状。此肝肾阴亏。冲气上触。冬藏失司。渐有侧眠音哑至矣。劳伤致损。非清邪治咳之病。
六味丸加阳秋石阿胶麦冬。蜜丸。
文到此结束，相信看完同学会惊讶叶天士居然经方高手或者经方大师也不为过。你想想能跳出伤寒六经自然对伤寒另有领悟，所谓厚积薄发。不像某些人经方大师，只能围着伤寒转圈子，而不知道进一步。不过古语:百尺竿头更进一步太难了。