和我一起读伤寒八
伤寒论方
20、大青龙汤 7味 麻黄六两(去节)，桂枝二两(去皮)，甘草二两，炙，杏仁四十枚(去皮尖)，生姜三两(切)，大枣十枚(擘)，石膏如鸡子大(碎)。
上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉扑之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂(一作逆)。虚，恶风，烦躁，不得眠也。
金匮要略方
99、大青龙汤 7味 麻黄六两，去节，桂枝二两，去皮，甘草二两，炙，杏仁四十个，去皮尖，生姜三两，切，大枣十二枚，石膏如鸡子大，碎
右七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。温服一升，取微似汗。汗多者，温粉粉之。
38、太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之，服之则厥逆，筋惕肉瞤。此为逆也。
39、伤寒、脉浮缓，身不疼，但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。
青龙按:不汗出既是麻黄汤证的辨证要点，又是寒邪闭郁，不得宣泄，郁而
生热的因素。表寒里热，其里热与表实有关。不汗出而烦躁是应用大青龙汤的关键指征。
筋惕肉润：润，音顺（shin)。惕、润义近，皆指抽动。筋惕肉酮，指筋肉跳动。
乍有轻时：乍，忽然之意。乍有轻时，指证情偶尔有所减轻。
病机：风寒束表，内有郁热。
治法：外散风寒，内清郁热。
大青龙汤是麻黄汤倍用麻黄再加石膏、生姜、大枣而成，其麻黄用量大于石膏，表里双解，是重在解表，兼以清热。
大青龙汤的发汗力量甚于麻黄汤，所以首先禁用于表里俱虚之“脉微弱、汗出恶风者”，以避免出现“厥逆、筋惕肉晌”之亡阳之变。其次仍需注意：取微汗，得汗即停后服，中病即止。汗出过多者，可用温粉扑身以止汗，不可令大汗淋漓。汗多亡阳伤阴，导致恶风、烦躁不得眠。
对39条的解释，一般的书籍或教材均认为是非典型的表实里热之证。“由脉浮紧变为脉浮缓，由身痛变为身重，反映了寒邪郁表，阳郁渐趋化热之势。脉浮缓与脉浮紧相对而言，热壅经气不利则身重，由于邪气有传入之势，进退于表里之间，故身常见乍有轻时。”其以大青龙汤治疗，“发热恶寒，不汗出而烦躁”仍为必见之象。仲景在《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》中明确指出：“饮水流行，归于四肢，当汗出而不汗出，身体疼重，谓之溢饮。”“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之。”所以39条是用大青龙汤治疗
的溢饮病证。身重是饮溢肌肤所致，大青龙汤要在发汗散水。
大青龙汤也是后世表里两解之模仿典范，如防风通圣散，既有麻黄荆芥防风薄荷解表散寒，也有黄芩连翘石膏芒硝之淸里热，只是注意比例，外寒重内热轻选用大青龙，外寒轻，内热重，三焦大热非防风通圣不可。我曾经仿大青龙用麻黄加术汤再加石膏等一剂退热一例寒湿化热外感案例。
典型案例
陈作仁医案
[病者] 赵仰享,四十二岁,江西南昌人,住进賢門外。
[病名〕伤寒失表。
[症候〕 头痛項强,大热无汗,口渴引飲,小便短赤,大便旬日不通,异常煩躁。
两关脉洪数鼓指,苔边白中黄,似此表症未除,里症又急,即仲景用大青龙湯之候也。
〔处方〕 净麻黄八牙(先煎,去沫)光杏仁三錢(去皮尖)桂杖尖一鎖 生石膏一两(研細)生甘草錢半杭白芍二 生姜三小片 大瓶枣五枚
〔二診〕 进二剂,得汗热解,病勢已有转机,惟口渴頌躁未除,又仿仲最竹叶石膏汤加减。原方减去半夏者,为不嘔也。加白芍陈皮者,以行气活血,较原方稍灵活也。
三诊淡竹叶三錢生石膏六錢(研和) 潞党参三錢寸冬三钱 生甘草钱半 白粳米一两(以夏布包,同煎) 杭白芍二钱广陈皮一钱苏薄荷六分生姜三片
[效果] 又叠进三剂,各症逐渐就差。《全国名医验案类编》
21、小青龙汤 8味 麻黄(去节)，芍药，细辛，干姜，甘草(炙)，桂枝(去皮)各三两，五味子半升，半夏半升(洗)。
上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半斤(去皮尖)。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。
40、伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。
41、伤寒，心下有水气，咳而微喘，发热不渴，服汤已，渴者，此寒去欲解也。小青龙汤主之。
心下有水气：心下，即胃脘部。水气，病理概念，即水饮之邪。
噎：音耶（ye)，指咽喉部有气逆哽阻感。
少腹满：少，通“小”。指小腹或下腹部胀满。
病机：风寒束表，水饮内停。
青龙按“心下有水气”之“心下”一般都指胃脘部。因为脾胃生痰之源，虽然痰跟痰饮性质有些差别，理则一；因为方中干姜半夏主要温化脾胃治痰饮属于治本之法；另外有人认为本证主要的病位在肺不在胃，二者由于本证病变范围较广，胃脘部无法涵盖所有水饮病变部位，所以虽然仲景有“心下有水气”的病机概念，但现在都用比较笼统的“水饮内停”称呼。
水气是水饮之邪，因饮性属寒，所以亦直呼“寒饮”。从主证咳喘而言，病位应当在肺，所以本证的病机可以描述为“风寒外束，寒饮伏肺”。水饮之邪变动不居，到处为患。饮邪所到之处，出现相应的病变，所以本证有很多或然症。所谓或然症，就是可以出现也可以不出现的病理表现。或然症的出现需要进行适当的药物加减。
水饮性寒为阴邪，所以水饮为患一般不渴。津液本由饮人之水所化，水聚成饮，津液肯定不足。若水饮为患，津液不足突出，也可见渴。
若本不渴，服小青龙汤水饮得化，其津液不足的病机显露，则见口渴，此
口渴亦是寒饮消解的反映。41条“小青龙汤主之”句，应接在“发热不
渴”后，原文是倒装笔法。
小青龙汤解表竭饮，但重点在于温肺（脾胃）化饮，故若水饮内停而无表证
者亦可用。
小青龙汤中麻黄具发汗、平喘、利水之功，桂枝既可助麻黄辛温发汗以解表，又有化气利水之效，干姜、细辛、半夏是温化寒饮之用。大凡外感之病，多忌芍药、五味子之类，恐其敛邪不散，致生他变。而本方有此二味，在于防麻、桂、辛、姜、夏等辛散太过，一是避免汗出太过，二是防止耗散肺气引动肾气，开阖适宜。五味子又有止咳之功。
对于或然症的药物加减，后世争议颇多，若结合《伤寒论》其他方证的加减应用及《金匮要略》的相关内容来认识，其中还是有许多可取之处。“且莞花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意”一句，是后世医家之注，林亿已加按语，可释其非。
若渴，是津液不足显露之象，仲景多去半夏，加生津之恬楼根；若微利，是水饮下趋大肠，去麻黄，加“下十二水”之莞花；若噎，是寒水相搏，去麻黄，加附子温阳散寒；若小便不利、少腹满，是水停下焦，故去麻黄加茯苓以利水；若喘，加杏仁以降气平喘。所有去麻黄者，在于麻黄发越阳气之缘故。
本证属太阳伤寒证的兼证，当与大青龙汤证相鉴别。二者表寒虽同，但其里证一寒一热，不可混淆。本证里有寒饮，临床表现以咳喘痰白质稀为特点；大青龙汤证为里有郁热，临床表现以烦躁为特点。
本证以咳喘为主证，当与桂枝加厚朴杏子汤证相鉴别。一为太用伤寒表实，恶寒发热无汗脉浮紧；一为中风表虚，恶寒发热汗出浮缓咳喘病机亦异，一为寒饮伏肺，一为肺寒气逆而无水饮之邪。
本证还当与大青龙比较学习，大青龙外寒内热，小青龙外寒内饮，外寒都是散寒，内热则石膏清热，里饮则干姜半夏细辛桂枝温化肺脾寒饮。
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