四十七、 健脾和胃，抑肝运中法治慢性萎缩性胃炎胃痞中虚气滞案
四十七、 健脾和胃，抑肝运中法治慢性萎缩性胃炎胃痞中虚气滞案
任某，女，57岁。初诊日期：2006年2月23日。
主诉：胃脘痞胀6年余。
病史：患者既往有慢性萎缩性胃炎、反流性食管炎6年余，平时常感胃脘痞胀，食后尤甚，口苦而舌麻，腹鸣，大便溏泄，间断服用中西药治疗，症状反复不愈，2005年2月26日在江苏省人民医院行胃镜检查示慢性萎缩性胃炎（轻度）伴肠化，反流性食管炎（A级），予胃复春、奥美拉唑、达喜等治疗，胃脘痞胀未减，以致不敢多食，体重渐降，甚为焦急，乃转本院治疗。刻诊：胃脘痞胀，食后尤甚，时有嗳气，无反酸，纳谷欠香，体重减轻，夜寐欠佳，口苦，舌仍麻，腹鸣便溏，大便日行2次。患者痞胀好发于春季。
诊查：上脘按之软，无压痛，墨菲征（-），肝脾肋下未触及肿大。舌质暗红，多裂、苔薄糙腻，脉沉细。
临床分析：患者病史6年余，久病多虚，脾为阴土，宜升则健，胃为阳土，宜降则和。脾胃虚弱，升降失司，气机阻滞，则胃脘痞胀，嗳气；胃失和降，脾失健运，则食后胀甚，纳谷欠香，大便溏；女子以肝为先天，患者多发于春，与肝相应，肝失疏和，乘脾犯胃，则春季易发。证属脾胃虚弱，运化不力。先予健脾和胃，佐以抑肝运脾治之。
处方：太子参15g，白术10g，茯苓15g，炙甘草3g，鸡金10g，佛手10g，制香附10g，五味子3g，蝉衣5g，藿香10g，焦楂曲各15g，泽泻15g。2次煎服，每日1剂。
二诊：服药14剂，药后尚合，脘痞腹鸣减轻，食欲改善，偶有隐痛，左眼视力差。舌尖红，苔薄白而干，脉细弦。原方出入，佐以益胃清肝。
处方：麦冬15g，白芍15g，炙甘草3g，陈皮6g，法半夏10g，鸡金10g，佛手10g，制香附10g，刀豆壳20g，黄连1.5g，焦楂曲各15g，藿香10g，桑叶10g，青葙子5g，茯苓15g，白蒺藜10g。2次煎服，每日1剂。
三诊：反流性食管炎、慢性胃炎，继服药14剂，胸脘痞闷症状不著，舌麻也有好转，大便日行2次，溏而不实，腹鸣隐痛，视力差。舌偏红，苔薄白腻，脉细。此为胃病及脾，脾运不力。拟再健脾助运。
处方：焦白术10g，山药15g，茯苓15g，甘草3g，煨木香5g，藿香15g，益智仁10g，仙鹤草15g，焦楂曲各15g，黄连1.5g。2次煎服，每日1剂。
服药30剂，药后症状改善，腹鸣腹痛，又在上方基础加减用药治疗1月余，诸症未发作，脘痞、舌麻、便溏基本痊愈。
按语：徐老认为，“脘”意指内腔。上腹胃脘部体表上、中、下三脘的经穴位置与胃相应，从胃的解剖学而论，古今一致，故本案胃脘痞胀，病位主要在胃。口苦舌麻、腹鸣便溏，病及肝、脾两脏。徐老认为胃为中土，与脾相合，互为表里，与肝木亦密切相关。胃既有病，受纳与腐熟水谷的功能失常，胃气不和，气滞不畅，发为痞胀。日久则易影响及脾，运化不力，故见大便溏，脉象沉细等症，而女子以肝为先天，肝气旺盛，肝胃不和，可见口苦舌麻，脉弦；舌红、多裂，苔薄糙腻，脉细，兼见阴伤、湿滞。
本案虚实夹杂，中虚即脾胃气虚、阴虚，实则肝胃不和，兼有湿滞。徐老认为这是胃脘痞胀病机的双重特性，亦示病机的复杂性。在诊断和治疗过程中，必须详细辨证，慎勿偏执中虚而一味补气健脾，治当补中有消运，冀其补而不滞，理气勿过辛燥伤阴，方能有利于病。故本案法当健脾和胃，疏和运中。药用太子参、白术、山药、茯苓健脾补中，麦冬、炙甘草养阴益胃，白芍、五味子、蝉衣柔肝抑肝，制香附、枳壳、佛手、橘皮络疏和。三诊时肝气偏于旺盛，且苔微有腻色，湿浊未尽，故不用参芪等补气滞气之品。本案中虚气滞夹湿证，健运中焦贯穿始终，从而气机条达，湿浊得化，胃痞向愈。
（周晓波）