【案例】一、二、三代EGFR抑制剂耐药，化疗耐药，怎么办？奥希替尼联合贝伐单抗有效！
患者，女性，48岁。
诊治经历
胸水进行基因检测需要注意的几点
1、首先是细胞病理明确胸水或者腹水中含有癌细胞，即要在显微镜下看看胸水里是否有癌细胞，癌细胞占总细胞的比例足够大（有公司要求不低于60%），现实可能没有那么高，但是最少能看到20%左右才好。
不能是没有几个癌细胞，就去急忙忙地做检测了，当然检测结果是阴性的，因此这一步虽然很麻烦，但是不能绕过去。
2、胸水需要多少，怎么送的问题。一般而言需要50-100ml的胸水即可，有的公司要求是干冰，冷冻运输，这对于很多地方的患者和家属来说是难以实现的，因为压根没有这个条件。
一个可通融的地方是，把胸水离心一下，2000-3000转/每分钟离心10分钟，去掉上清，把细胞沉淀渣做成石蜡块，这样就可以常温邮寄这个石蜡块了。
3、胸水样本是以组织样本的方式进行检测的，一般而言，如果确定了胸水里有癌细胞，比例还不少，是很有把握检测到基因突变的。这个把握性是优于外周血样本的。
而且胸水的癌细胞又是源自目前癌病灶的脱落细胞，因此检测到的基因突变更能反映患者目前的基因突变情况。
另外，胸水样本（做成石蜡标本后）还可以做免疫组化，检测VEGF、VEGFR表达水平，寻找抗血管生成的靶向药物，如阿西替尼、阿帕替尼等。
所以恶性胸水虽然是个麻烦的事情，但是也不是抽掉了就完全无用了，还是可以使用这些胸水做基因检测，找到相对应的靶向药物的。
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2018年3月 复查CT显示病灶略增大，胸膜结节状增厚并少量胸腔积液，原本正常的CEA、CA125和CA153超出正常范围的上限。接着服用了近二周厄洛替尼，胸水进一步上涨。外周血检测T790M阴性。
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2018年4月 开始服用奥希替尼。
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2018年6月 胸水全面吸收，CEA、CA125和CA153降回正常范围，胸部CT稳定。
2018年10月 复查，胸部CT稳定，脑部增强MRI无异常，肺部出现液气胸。
2018年11月 CEA、CA125和CA153上涨。
液气胸
液气胸指胸膜腔内同时有积液和积气。液气胸常发生于自发性气胸并发胸水；胸腔积液并发气胸。患者可无明显症状，或者呼吸困难、发绀、咳嗽。
继发感染时，可有发热、盗汗、无力。治疗宜尽早抽完积液或作低位闭式引流，抗感染。
2018年12月 胸水明显增多，尝试了近二周的奥希替尼联合卡博替尼，胸水进一步上涨。
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2019年1月5日 培美曲赛+顺铂+贝伐单抗，并做了胸水引流，行胸水基因检测结果显示EGFR L858R、EGFR扩增、EGFRL718V和CCND3扩增。
出现右小腿疼痛，B超显示下肢静脉无血栓，但D-二聚体显著升高。皮下注射低分子肝素钠3天，疼痛消失。
D-二聚体升高的临床意义
据统计恶性肿瘤患者中血栓发生率约10%-30%，其中以腺癌并发血栓的发生率最高，其中包括前列腺癌、结肠癌、肾癌、膀胱癌、恶性组织细胞瘤等。癌症患者术后血栓（特别是下肢静脉血栓及肺栓塞）发生率可高达50%，其中90%患者D-二聚体水平升高。
肿瘤细胞内容物中有一种高糖物质，结构类似组织因子，在代谢过程中可以显著激活凝血系统，导致血栓形成，使D-二聚体水平显著增高。
一般情况下，恶性肿瘤时D-二聚体的水平显著高于良性肿瘤，而形成的血栓多为静脉血栓，少数为DIC。
对恶性肿瘤患者进行血浆D-二聚体检测，对病人是否伴有DIC和血栓的诊断，具有十分重要的参考价值。