罗永佳 :类风湿性关节炎,腰腿痛,痹症等临床医案汇总

▲罗永佳 生于1938年,广东省南海县人(今佛山南海),广东省名中医,广州市中医院主任中医师,曾任广州市中医院院长、广州市中医中药研究所专职副所长、广州中医药大学教授、硕士研究生导师、全国中西医结合周围血管疾病专业委员会副主任委员、广东省中医药学会外科分会副主任委员、广东省中医药科技专家委员会委员、广东省药品审评专家库专家、广州市中医药学会顾问,是广东省第七、第八、第九届人大代表,中国农工民主党广东省委员会常务委员、广州市委员会副主任委员。

类风湿性关节炎治疗宜益气温经和血通痹

【基本资料】

韩先生,时年57岁。就诊日期:2017年6月10日。
既往史:既往高血压病史6年余。
过敏史:否认药物及食物过敏史。
【发病过程】
主诉:左下肢活动时疼痛2月余。

现病史:患者多年前因工作原因长期在外露宿感受寒湿之邪,常感左髓关节疼痛,程度轻重不一,偶可连及左下肢,疼痛难忍,每遇劳累或天气变化而疼痛加重,曾在某医院按类风湿性关节炎住院治疗40余日,好转出院后。2月前再逢阴雨连绵,前症复发且更严重,左下肢活动时疼痛加剧。近日纳可,受疼痛影响,眠差,二便尚调。

首诊证候
体格检查:表情痛苦,面色苍白无华。左下肢痛不可触,关节无红肿。舌淡,苔白,脉沉细。

辅助检查:血沉偏高,类风湿因子(+),C反应蛋白(+)。

辨证论治

中医诊断:痹证—痛痹。

证候诊断:寒湿凝滞、阳气不行。

西医诊断:类风湿性关节炎。

治法:温经祛湿、和血通痹。

处方:威灵仙15g,细辛3g,防己15g,秦艽12g,淫羊藿30g,川乌10g(先煎),姜黄15g,甘草6g。七剂。

用法:每天一剂,水煎煮为300ml。
随诊过程

复诊:2017.06.17

症状及体征:患者服药后,痛减大半。

处方:威灵仙15g,细辛3g,防己15g,秦艽12g,淫羊藿30g,熟附子10g(先煎),姜黄15g,甘草6g,麻黄9g。七剂。

用法:每天一剂,水煎煮为300ml。

复诊:2017.06.24
症状及体征:服药后大汗出,饮食增加,二便正常,身体轻松,尚能下床活动,惟腰腿酸痛。
处方:威灵仙15g,细辛3g,防己15g,秦艽12g,淫羊藿30g,熟附子10g(先煎),姜黄15g,甘草6g,续断10g,桑寄生15g,杜仲15g。七剂。
用法:每天一剂,水煎煮为300ml。
【按语】
《素问·痹论》曰:“寒气胜者为痛痹,以血气受寒则凝而留聚,聚者为痛,是为痛痹,此为阴邪也。”寒为阴邪,易伤阳气,所谓“阴盛则阳病”。寒主收引,其邪侵犯经络则气血凝滞,运行不畅,则身剧痛,甚至肢体不可屈伸,若寒邪侵至筋骨,则筋骨疼,即“痛者寒气多也”。
本例患者属寒湿盛引起痛痹,非大辛大热之药不能除其寒、解其痛,故以黄芪桂枝五物汤加大辛大热的川乌、祛其寒,秦艽、防己、威灵仙祛风除湿、通络止痛,细辛、姜黄祛风散寒止痛,淫羊藿温肾阳、壮筋骨、祛风除湿,甘草缓急止痛、调和诸药,诸药共奏祛风除湿、散寒止痛之功。
(本案编写:罗永佳 周毅平 )

腰痛治疗以补肾先

【基本资料】

骆先生,时年32岁。就诊日期 2015年7月28日。
【发病过程】
主诉:腰痛半年。

病史:半年前开始出现腰背部酸痛不适,劳欲后剧,夜尿频,平素易疲倦,觉偶有头晕、视物昏花。

首诊证候
腰背部酸痛不适,劳欲后剧,夜尿频,平素易疲倦,觉偶有头晕、视物昏花。脉缓,舌淡薄,苔少,右尺弱。
辨证论治
中医诊断:腰痛(肾虚证)。
辨证施治:患者辛劳过甚,养护失当,出现腰背疼痛不适,中医当属腰痛;劳欲后加剧,伴随夜尿频多,为肾虚表现;腰为肾之府,肾气亏虚则腰部疼痛不适,气不固摄,则夜尿频多;肾气亏虚,肾中精气不能上达清窍,则出现头晕、视物昏花等。
治法:补肾养血、理气祛湿。
处方:川芎10g,青皮10g,菟丝子10g,补骨脂10g,红花10g,当归15g,柴胡12g,益母草15g,熟地黄15g,川牛膝15g,甘草3g。6剂。
随诊过程
复诊时间:2015.08.25

症状及体征:腰痛、尿频等症状缓解,诉反复咳嗽2月余。体查可闻及双肺少许哮鸣音,脉缓,舌淡薄,苔少,右尺弱。

西医诊断:腰肌劳损;支气管炎。

中医诊断:腰痛(肾虚证)。

治法:益肾、活血利湿。

处方:川芎10g,白芍10g,补骨脂15g,红花10g,当归15g,柴胡12g,益母草15g,熟地黄15g,川牛膝15g,甘草6g,淫羊藿15g。7剂。
【按语】
腰痛常因肾虚邪客腰部,导致血气运行不畅,脉络绌急,腰府失养所致。腰痛病久后日因气血虚容易导致血瘀湿困,出现本虚标实之象,故腰痛当以补肾为先,同时分清标本虚实。
本病案方以菟丝子、补骨脂、熟地黄、淫羊藿补肾同时,以川芎、红花、当归之品活血化瘀,益母草利湿,标本兼治。

腰腿疼痛治疗以温阳补肾是为本

【基本资料】
李先生,时年68岁。 初诊时间:2015年8月11日。
【发病过程】
主诉:自觉双下肢发凉怕冷一年余。

患者1年前开始出现双下肢发凉,天气变冷或接触冷水后明显加重,伴有轻度麻木、肿胀不适;常伴腰膝酸痛不适,夜尿频,滴沥。体查:双足背、胫后动脉搏动减弱,腘动脉搏动可,皮温降低,皮色可。

【首诊证候】
症见:双足背、胫后动脉搏动减弱,腘动脉搏动可,皮温降低,皮色可。舌暗红,苔薄,脉沉涩。
【辨证论治】
辩证施治:缘患者年近七旬,阳气不足,不能温阳肢体,故出现下肢发凉;先天之本亏虚,元阳虚损,出现腰膝酸痛,夜尿频等症状。治疗方面当以温阳补肾为主,配伍活血化瘀药物。
中医诊断:腰腿痛;痹症;肾阳虚。
治法:温阳补肾,活血化瘀。
处方:丹参20g,川芎10g,益母草10g,淫羊藿15g,补骨脂15g,巴戟天10g,覆盆子10g,牛膝15g,续断15g,鸡血藤20g,甘草6g。6剂。
【随诊过程】
二诊:2015.08.25
症状及体征:双下肢遇冷觉凉好转,肿胀较前好转。舌暗,脉略沉。
辩证施治:患者症状稍解,当以继续温阳补肾巩固疗效;气为血之帅,在丹参、川芎、当归补血活血同时,配伍黄芪补气,加强温通活血之功。
治法:温阳补肾,活血化瘀。
处方:丹参20g,川芎15g,熟地黄10g,淫羊藿15g,补骨脂15g,当归10g,覆盆子15g,黄芪15g,续断15g,甘草6g。6剂。
三诊:2015.09.08
症状及体征:双下肢凉感好转,无肿胀,但天气变化后,左脚2~4趾疼痛,大便不爽,但成形。舌淡红,苔薄,脉滑。
处方:决明子30g,杜仲15g,桂枝10g,淫羊藿15g,肉苁蓉15g,独活10g,覆盆子10g,黄芪15g,续断15g,甘草6g,牛膝10g,巴戟天10g。6剂。
【按语】
男子以肾为本,久劳久作或纵欲过度,则容易耗损肾阳,表现为肢体不温,腰膝酸软,夜尿频多等,巴戟天、淫羊藿之品大补肾阳,此为本;配合活血化瘀及益气药物,使得气血通畅,气血得以贯达肢体;桂枝温通助气化,川牛膝引药下行加强药效均为点睛之笔。

湿热痹症,清补兼施

【基本资料】

周女士,时年68岁。初诊时间:2015年9月1日。

【发病过程】
病史:右膝关节疼痛2年。
【首诊证候】
主诉:右膝关节疼痛,下肢乏力。灼热感,活动不便,口苦,口干,饮水多。纳眠可。

症见:舌淡红,苔黄,脉缓细。

【辨证论治】
中医诊断:痹症(肾虚湿热痹阻)。
辩证施治:此为风热湿邪侵袭,故关节灼热疼痛,口干苦,苔黄,乃湿热之象。
治法:益肾,清热利湿。
处方:山茱萸15g,牡丹皮15g,泽泻10g,山药15g,枸杞子10g,菊花 10g,生地黄10g,地骨皮10g,猪苓15g,薏苡仁20g,甘草6g,乌药10g,桂枝10g。4剂。
【随诊过程】
复诊时间:2015.09.22
症状及体征:14天前开始出现双下肢浮肿,足部为重。昨因坐长途飞机后双下肢浮肿明显加重,右小腿外侧疼痛,皮肤发红。无胸闷及胸痛,无心悸。舌淡红,苔黄,脉弦。
治法:清热利湿,活血通络。
处方:桂枝10g,茯苓10g,泽泻10g,猪苓15g,薏苡仁30g,黄芪15g,白术15g,川芎10g,丹参20g,牛膝10g,生地黄15g。7剂。
三诊:2015.09.29
症状及体征:双下肢浮肿消失,走路时偶有迟钝。舌略干,脉弦。
治法:补肝肾,利湿通络。
处方:天麻10g,何首乌10g,黄芪15g,桂枝10g,牛膝10g,枸杞子10g,地龙10g,甘草6g,当归10g,川芎10g,白芷15g,薏苡仁30g。7剂。
【按语】
痹症分风、寒、湿三大类。此患者属肾虚湿热范畴。治疗以滋肾清热祛湿为主。二诊时候出现下肢肿胀,故加强祛湿之药。痹症日久,筋脉失养,故后期治疗以补养肝肾,佐以活血通络之品善后。

指关节遇冷痹痛,治疗以温阳散寒、祛湿通络

【基本资料】
潘女士,时年41岁。初诊时间:2015年8月25日。
【发病过程】

病史:指关节疼痛2年,遇寒后加重。

体格检查及实验室检查:2015.07.25 风湿三项 (ASO、RF、CRP)、尿素、肌酐未见异常。

首诊证候

主诉:双手指关节疼痛2年。恶寒,恶风,胃纳一般,月经正常。

症见:舌淡,苔白,脉弦紧。
辨证论治

中医诊断:痹证(风寒湿痹)。

辩证施治:此患者阳虚症状明显,关节疼痛遇寒加重。恶风表明阳虚不固,风寒束表。故治疗以温阳散寒,除湿通络为主。患者久病,固兼以养筋柔肝。

治法:温阳散寒,除湿通络。

处方:土地骨20g,桂枝10g,玉竹20g,豨莶草10g,白芍20g,甘草9g,乌药10g,牛膝15g,黄芪15g,防风10g,白术10g,地龙10g。7剂。

随诊过程
二诊:2015.09.01
症状及体征:服药后关节疼痛减轻,腰酸不适。末次月经2015年8月4日,舌苔暗淡,苔白,脉紧。
证型:风寒湿痹。
治法:温阳散寒,益肾填髓。
处方:土地骨15g,桂枝10g,乌药10g, 黄精10g,熟地黄10g,杜仲10g, 豨莶草10g,党参10g,白术10g,黄芪15g,防风10g。4剂。
三诊:2015.09.08
症状及体征:疼痛明显好转,腰部沉重不适,身体困重感。舌淡胖,苔白腻,脉沉。
辅助检查:2015.08.28 类风湿二项、体液免疫五项、自身抗体二项:未见异常。
证型:风寒湿痹。
治法:祛风散寒,除湿通络。
处方:土地骨20g,桂枝10g,乌药15g,黄芪20g,薏苡仁30g,白术15g,党参10g,泽泻15g,苍术10g,黄柏10g,威灵仙10g,甘草6g,猪苓30g。7剂。
【按语】

患者平素体虚,阳气不足,卫外不固,腠理空虚,不慎感受风寒湿邪,闭阻经络,影响气血运行,导致肢体筋骨、关节处发生疼痛。

痹症的治疗,治寒应结合温阳补火,即所谓“阳气病则阴凝散”,治湿宜结合健脾益气,即所谓“脾旺能胜湿,气足无顽麻”。久痹正虚者,应补肝肾,益气血。“肾主骨生髓”,二诊时候患者出现腰酸不适等症,予益肾药物,起到温补肾阳,助寒邪外出之功效。三诊时寒邪已出,湿邪为主,故加强祛湿功效以收尾。

(本案编写:罗永佳 周毅平 )

【来源:广州医科大学附属中医医院脉管炎科】

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