【三甲读片】这例肺部疾病太典型，过目不忘
作者：北黄娟
来源：影享国际
男性患者，38岁
主因
6个月前咳嗽、咳痰，抗感染治疗无效。后逐渐出现少尿、双下肢和腹部水肿，进行抗心衰治疗，目前情况稳定。
既往及实验室检查
既往有冠心病5年，4年前心肌前壁梗死，前降支支架置入术后。高脂血症；高血压4年，最高180/100mmHg。
肿瘤标记物均为阴性。
X检查结果如下：
CT检查结果如下：
肺窗
纵隔窗
两期CT值约8-37HU和15-46HU
肺栓塞CT检查：
1、所示图像中病变起源？理由？
A 肺内 B 胸膜
答案：A
解析：病变主体位于肺内，胸膜部分受累。
2、本病影像表现是（多选）
A 胸膜下 B楔形C反晕征D增强扫描为低强化
答案：ABCD
解析：上述均为本病的影像表现，为胸膜下分布楔形阴影，尖端指向肺门，病变内部密度较低，呈磨玻璃密度，为反晕征表现，增强后呈低强化。
3、最有可能的诊断是（单选）
A 肺癌 B 真菌感染 C 肺梗死 D 血管炎
答案：C
病理
少量肺组织有坏死，局灶可见明显增生的血管，血管内皮细胞增生，考虑可能是血管肿瘤，不除外恶性
免疫组化:CD31(++),F8(++),AE1/AE3(-),p53(约60%+，强度：中-弱)，ki67(10%+),CD34 (++),SMA (++),S100(±)
说明：病人于2017年8月复查胸片，病灶较前明显吸收缩小，故结合病人的影像学表现，最后诊断为肺梗死。
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正常肺组织由乏氧的肺动脉和氧化的支气管动脉双重动脉供血。当充血性心力衰竭、肺静脉高压、全身低血压支气管动脉流速减低时肺梗死的风险会增加；还有文献报道年轻、身高较高、吸烟史等是急性肺动脉栓塞引起肺梗死的独立预测因子。
在急性肺动脉栓塞中大概有1/3病人会发生肺梗死，其因素取决于闭塞发生部位、闭塞发生的速度以及支气管动脉血流增加代偿的能力。血栓栓塞性疾病及引起肺梗死最常见的病因，其中四肢深静脉的血栓又是血栓栓塞最常见的病因。
病理生理上肺梗死为完全梗死，不可逆的缺血性损伤，毛细血管缺血引起通透性增加，支气管动脉再灌注引起肺泡出血和坏死；随着时间会逐渐消退，可能会完全消失或残存纤维索条或胸膜增厚。病理上为坏死区域，周围为薄的充血或炎症带。
影像上表现为单发或多发，胸膜下分布，多发生于中等或小的动脉分支供血的区域，急性梗塞典型者表现为胸膜下分布阴影，称为“驼峰征”，与脏层胸膜呈钝角，尖端指向肺门，以支气管血管束为中心，可伴有胸腔积液、单侧膈肌抬高、肺不张等；有文献报道表现为半圆形或垫状的阴影也较有特异性，CT上中心可表现为透亮区域，呈泡沫样改变或反晕征，偶尔可发生空洞，增强后呈低强化。
肺梗塞的血管内病因鉴别诊断包括恶性肿瘤引起的梗死，脓毒栓子引起的梗死，带状梗死，血管本身原因引起的梗死（镰状细胞疾病、血管炎等）及混合因素引起的梗死（医源性损伤入肺移植等）。肺梗塞的血管外病因鉴别诊断包括扭曲和压迫。
肺梗死与其它疾病的鉴别诊断包括：球形肺炎、球形肺不张、真菌感染等。
作者简介：黄娟，医学硕士，北放射科主治医师，2011年毕业于北京大学医学部，主要研究方向为缺血性脑卒中头颈部血管磁共振成像。