个体化治疗，他不应该选择预混胰岛素！（陈大夫专栏）

三天前，  住院部经人介绍来了一位50多岁男性糖尿病友，7年病程，170的身高，体重78公斤。预混胰岛素诺和灵30R早晚餐前注射，日总剂量30单位左右。住院时糖化血红蛋白7.6%。没有严重低血糖昏迷发作史，但是时有明显饥饿感。

他是一名出租车司机，中午不能准时进餐，时常下午开车时饥饿明显而自带点心水果之类。

介绍他来住院的也是一位使用预混胰岛素（诺和灵30R）的病友，她的血糖存在一定波动规律，就是上午控制欠佳而下午良好，晚餐后到睡前血糖偏高而空腹偏低，监测夜间0--3点间血糖也很好。我为她讲解了预混胰岛素的优点和缺点，30R与50R的区别，预混人胰岛素与预混人胰岛素的区别。由于她上自备这种胰岛素还有很多，就告知她通过生活改变来适应药物的作用，比如，晚餐少吃一点来降低晚餐后偏高的血糖，睡前加餐慢升糖食物以预防下半夜低血糖。

从我的讲解中，她认识到了：药物选择还是需要很多技巧和知识的，绝对不是你用着好我用就肯定好的问题。-----这就是个体化治疗的一种体现。

她介绍她的朋友来了。

既然是朋友介绍来的，沟通就非常顺畅，我给他的建议是：不换工作的话，就要改变治疗方案。经过商议，他的治疗是：睡前一针地特胰岛素（超长效胰岛素类似物），另加服“二甲双胍+阿卡波糖”。

住院后的胰岛功能检测提示，患者C肽基础分泌良好，分泌峰值略不足并后移。没有肝肾功能异常等药物适应的禁忌症，结合患者肥胖体型，就这么定了。

第二天空腹血糖是5.8，患者近日从未有过的数值。他找到我，我的解释令他又生感叹：

预混胰岛素一般是一天两次注射，在中国是最常用的胰岛素注射方式，但是，由于这种预混胰岛素是两种不同作用时段胰岛素的共同参与，对饮食的“定时定量”是要求非常高的，否则就很容易出现低血糖。您作为司机，中午吃饭不及时的时候是时有发生的，这是将自己置身危险地段的一种做法，一旦发生低血糖，发生交通事故风险极高。所以，这种方案最好不用。

我为您选择这种长效胰岛素类似物联合口服降糖药物方案的理由：一是，胰岛功能看还可以，体现胰岛素抵抗最主要表象的体型（腹型）肥胖存在，所以，选择了既有增加胰岛素数量又可改善胰岛素抵抗、既有解决基础血糖又有改善餐后血糖的联合降糖方案；二是，这是低血糖风险非常小的联合降糖方案；三是该方案不增加体重，这对长期的预防心脑血管并发症等方面，应该更有优势。

当然，如果胰岛功能继续下降，有可能是需要采用餐时+基础胰岛素的。

患者问，那我中午不吃饭，为什么没有严重低血糖发生呢？

我说，您的胰岛素剂量不是很大，再加上您胰岛功能还可以，也就是说明您自身对低血糖的自我调控能力还是比较强的，再加上您适时的加餐。但是，对低血糖的预防不能依靠“幸运”。

   我改变了您的方案，等于去除了一位“马路杀手”，他笑了。

作者介绍   陈刚大夫

北京瑞京糖尿病医院住院部主任，副主任医师，2014年全国CIDE演讲大赛第一名获得者。国内最大糖友论坛“甜蜜家园”资深版主，著有“糖尿病病因与治疗的对应性”、“健康天平解读”、“五驾马车的天平模式解”、“想和预混胰岛素说”、“空腹高血糖的原因分析：基础药物不足、黎明现象、苏氏反应”、“空腹血糖居高不下，原来是“OSAHS”在作怪！”、“健康法则”“吃饭与看病”“勿做血糖的奴隶”等科普文章近百篇，并被转载。