电子健康卡的拓进与三医联动的破局
“先有鸡，还是先有蛋？”这本是一个探索生命起源的哲学问题，却也出现在了电子健康卡的探索历程之上。在这之中，电子健康卡是“鸡”，其背后的应用是“蛋”。
早在二十一世纪第二个十年的开始，国家卫健委（原卫生部）等机构就构思将健康卡、医保卡、社保卡等等众多卡片电子化、通用化，解决老百姓每次就诊带一大堆卡，结算时慌忙寻卡的问题。但在那个时候，互联网医疗这个名词还处于概念之中，医疗信息化的改革也才刚刚开始。无论是敦促医院向患者发卡，还是将卡片与医院信息化系统下的各应用对接，在当时几乎都是无从下手的难题。
这一构想一直延续到了2016年。随着医院的信息化升级与信息系统连通问题逐渐受到重视，卡片电子化与应用对接两个议题逐渐出现了各自的解决方案，但新的问题随之接踵而至。
“到底是先普及卡还是先做医院应用？这个问题在当时困扰了我们许久。”湖南省卫生健康委员会信息中心主任钟卫军回忆道。这一年，湖南地区的电子健康卡进入规划阶段，但刚刚着手，问题便随之出现。“作为省卫生健康委，我们要求各个医院都去改造，将原来的诊疗卡以电子健康卡取而代之。这个时候院长便会问：医院倒是可以做好，但老百姓都没有办卡，怎么用？但若我们先去给老百姓发卡，发完卡以后，老百姓却发现这个卡医院不能用，这种情况就更为糟糕。”
当年的困局着实难以解决，确乎抑制了电子健康卡及其入口电子健康码的发展，但随着国家对医疗信息化的推进与对互联网医疗的大力支持，医院信息互通持续加速，不同系统不同应用之间的隔阂被逐渐打通，应用端的问题被逐一解决。
加之今年突如其来的疫情，防疫工作一下子便把电子健康卡通过微信、医院等入口推向了各地居民，发卡工作事半功倍。“鸡”和“蛋”的问题迎刃而解。
但这仅仅是个开始，在运用电子健康码进行防疫的过程之中，大家逐渐发现，这样一个简单的二维码，不仅能够追踪患者，解决患者个人健康与个人防疫信息的互联互通，更能解决通行健康和就医的互联互通。医保、医药、医疗似乎被一个小小的码串了起来，三医联动问题再次被打开了一个小小的缺口……
基础：单一城市下，医疗与医保的联动问题
2019年，广西一地市卫生健康局发布的《实施三医联动的新举措、存在问题及建议》中指出，三医联动难以执行的问题之一，便是“联”字的贯彻不彻底。具体而言，监管机构没有一个包含完整患者信息的数据库作为基础，便无法对患者就医行为中涉及的机构进行监督与管理。
而在疫情期间，为满足抗疫工作中居民出行追踪的需求，部分城市的电子健康卡信息与公安身份系统自然而然地对接起来。这一事件对于电子健康的跃进存在里程碑式的意义——个人健康信息便与防疫信息互通后，一个基于电子健康卡的大数据中心雏形由此初显。
“为什么能在电子健康卡上能做监管?因为它包含了患者的医疗身份。”易联众旗下易惠科技吴玮告诉动脉网，“只要患者在连接了电子健康卡的医院就诊时，医生通过患者的电子健康卡身份，可以便捷查询到历史处方、诊断、病史等一系列该患者的医疗记录。”由此可见，电子健康卡构建了信息联通的基础。
不过，仅仅是健康卡的电子化并不能完全解决“联”的问题，医保与支付的介入同样是关键。因此，“多码融合”这一命题应运而生。
以福建省为例，2018年国家卫健委联合福建省卫健委与福建省医保局率先在全国试点，将电子健康码、医保电子凭证、金融支付码合一，又称“三码融合”。借助“多码融合”二维码实现全流程“一码就诊”服务，涵盖建档、预约、诊疗、检查、检验、取药、取报告单等所有就诊环节，在改善就医体验的同时，也加强了政府的监管与服务。
经过一年多的试点实践，有成效也有挑战。国家卫健委及相关部门认识到，将电子健康码、医保电子凭证、金融支付码“三码合一”的表述并不够准确，“协同”才是多码互认共存的本质。各部门无需重新开发统一服务的入口，在原有入口上加载一层新的统一入口，居民通过该入口进行扫码，系统将自动识别服务内容，进而跳转到健康卡、医保凭证或是支付入口。通俗来讲，好比我们在超市购物后，如果用微信扫码，系统将跳转至微信界面；如果用支付宝扫码，系统将跳转至支付宝界面。总的来说，这一步解决的是最为重要的多部门协同问题，福建便是建立了以“八闽健康码”为核心的“多码协同”系统。在今年9月于海口举行的第15届中国卫生信息技术/健康医疗大数据应用交流大会上，多码融合官方叫法及整个行业的产品展示，已经调整为“多码协同”。
那么，当系统中的患者、医疗、医保三者已经基本上信息联通，由谁带领患者进入这个系统呢？又由谁来负责医保外的支付？医院之外，互联网公司同样在其中发挥了重要作用。
动脉网一项关于预约问诊的调查中，曾对互联网医疗时代各预约问诊入口的活跃度进行了统计。该调查抽样了北京、重庆、福建、广东四个城市的预约问诊情况，数据显示，微信公众号端口在各类就诊入口中显示出统御之势，支付宝生活号次之。具体而言，47家开通预约挂号的医院中，有44家可以通过微信公众号在线预约挂号，22家医院开通了多个预约挂号端口。如此看来，微信正成为智慧医院时代，患者获取医疗服务的主要入口，也成为疫情期间，电子健康卡、医保电子凭证发卡的主要入口之一。
同时，微信还兼具了金融支付这一关键角色。由于其在各年龄人群中均存在广泛的覆盖优势，时至今日，即便是年过六旬的老年人，也有不少能够通过微信进行支付。摒弃了复杂的支付流程与票据上交，腾讯的介入确乎让就诊过程变得简单了。
至此，电子健康卡、电子健康码的基本功能便已铺设完毕。不难发现，无论是“卡”，还是“码”，它的形态并不重要，关键是存在一个介质，将患者与医疗、医保连接起来。在未来，卡、码可能都不存在，人脸、指纹都有可能取代卡、码成为新的介质。其中的关键，在于我国医疗信息化的基础水平。
进阶：地市层级下，基于电子健康卡的医疗便民服务延伸
“如果只是基于多码协同打造一个基础的健康信息整合平台，几乎没有技术难度。但要在上面加载足够有价值的应用，首先需要医院本身具备一定的信息化能力，能承载前沿的智慧应用；其次需要我们这样的企业去建立一个内部通道，把各个应用连接起来，解决索引问题。”吴玮告诉动脉网。以上述提到的福建省为例，易联众便充分利用在医疗、医保、医药的信息化建设基础，整合资源，开放应用，通过多码协同将医疗便民服务与“三医联动”紧密联系在一起。
“前者的难度在于很多医院并未意识到信息化能力的重要性，或是没有足够资金进行信息化改造。这导致医院要么很多应用无法装载；要么有应用，但老旧的数据标准跟不上国家标准的步伐。后者的难度在于协同，要打好通道，我们就要找到沿线的信息化客户，一个一个打开接口。”
因此，一个区域基于电子健康卡的医疗服务能够做得有多便民，既取决于该区域的医院信息化水平，又取决于当地医疗信息化企业的水平。
在2020年福建举办的数字中国建设峰会上，福建省“刷脸取药”是国家医保局展厅展示的一个重要流程。具体而言，用户只需要通过医院公众号、福建省卫健委公众号等渠道领取健康卡，后续无需出示证件，便能在指定医院门诊结算后进行“刷脸取药”。该技术的内核与电子健康卡一致，仅是把认证的凭证由“卡”、“码”改为了人脸，更为便民。这便是健康卡作用的延伸。
“刷脸取药”的例子仅是福建便民服务的一环，实际上，易联众等信息化企业正努力将11个线下环节简化至4个，仅保留就诊、检查检验、取药、报告单打印4个必须患者前往医院进行的环节。若要继续深化，取药、报告单打印均可在将来，通过快递的方式直接邮寄回家。
总的来说，成熟电子健康卡系统下，便民就医改变主要可分为三点：
一是就医方式的改变。患者就诊的各类实体卡逐步在政府的标准下向电子卡的迁移，逐步实现“一部手机全程就医”。
二是就医流程的改变。原本患者就诊的线下就诊向线上转移，实现线上线下就诊融合。导诊、预约、结算、察看报告等环节，原来患者需要在线下排队，现在基于手机端的电子健康卡，可以实现线上实时操作。
三是支付方式的改变。原来医院需要开通人工窗口或者支付终端帮助患者进行结算，现在有了手机支付结算后，支付终端的数量会逐步减少，移动支付将为患者带来节省大量时间。
目前，我国区域下电子健康卡的应用建设水平还处于较低位置，处于摸着石头过河的阶段，仅福建、浙江几个城市走得较为靠前。接下来，已有的智慧医疗应用或将更多接通电子健康卡，同样，更多创新应用也将因电子健康卡信息库而得到开拓。
深入：全国化，医保政策差异与跨区域互认
上述提到的两个阶段均局限于某一区域，但在实际之中，人口的跨区域流动情况非常之大。从现在的情况来看，我们每到一个城市，都需要开通当地的健康码，到了当地医院，则需要开通医院的健康码。
更为复杂的是医保电子凭证问题，由于各地医保政策不同，各医院的医保报销情况也不相同。举个例子，福州的孩子去厦门的儿童医院看病是自费，但在福州则可参与医保报销。在这种情况下，电子医保凭证不能像电子健康卡那样简单的进行信息的交互，还必须加以规则进行约束，以适应各地区政策。
对于这一情况，国家卫健委计划建立统一标准下的健康卡，破除2020年来的“万码奔腾”问题。在此基础上，各省市需根据实际情况进行个性化定制。
但相对于单一城市电子健康码的纵向统一，各省间、同省各城市间的横向统一显然要难得多，但患者身份在各系统之间被相互认可这件事，将成为未来几年医疗信息化改革中的重点。
两个典例阐述电子健康卡应用实况
谈完了作用与潜在问题，我国现阶段电子健康卡的推进速度究竟如何？国家卫生健康委统计信息中心副处长、健康卡应用管理专委会副主任委员王存库在2020CHITEC期间公布的一组数字或可对现状进行阐明。
截至2020年9月，我国各省发卡总量已达5.69亿张，湖南、甘肃、浙江、山东、吉林、内蒙等13个省份的地市建设覆盖率达到100%，河北、新疆、四川、江苏四个省份超过50%；全国总计上线209个城市（不含直辖市辖区），整体覆盖率约为63%。
从医疗机构受理应用范围来看，全国三级医院电子健康卡受理总数1179家，受理率48%；三级医院电子健康卡受理覆盖率100%省份总计7个，超过50%省份另有6个；二级医院电子健康卡受理覆盖率超过50%的省份已达7个。
从应用角度看，预约挂号、报告单查询2项业务应用实现地市占比超过50%；在线支付、诊间结算、检查预约、智能导诊、排队取药、排队叫号6项业务应用实现地市占比超过30%。
正如上文所谈到的区域政策差异性，各区域电子健康卡的推进情况、推进特色也不尽相同。具体而言，本文将以湖南省、山东省两个城市的电子健康卡推进情况进行阐述。
湖南省
湖南省电子健康卡的发展以“广覆盖”著称。自2018年电子健康卡普及应用工作开始进行，短短两年时间，全省198家二级以上公立医院完成了电子健康卡应用改造，可以在诊疗全流程使用电子健康卡；全省发放电子健康卡7762.16万人（常驻人口6981万），基本上达到了本地居民全覆盖。
湖南省发卡量的暴增阶段基本在于战疫时期。以前发卡难，推广活动缺乏吸引力，疫情则自然而然地扫清了发卡问题。随即而来的是疫情常态化后电子健康卡作用的变革，湖南省卫健委希望将电子健康卡作为便民惠民的医疗健康服务的总入口。
具体而言，湖南省卫健委逐一与省文化旅游厅、省建设厅、省教育局、省信访局、省人社局对接，推进旅游信息、基建工地民工信息、中小学幼儿园师生信息、来访人员信息、“湘就业”信息的融合查询，实现多码协同，一码查询，而腾讯则通过微信平台帮助湖南省卫健委完成发卡工作。
在这基础上，湖南省卫健委并没有停止对于电子健康卡意义的探索。“湖南提出依托健康卡打造八大健康应该场景，覆盖健康码、健康通、健康证、健康档、健康分、健康券、健康付、健康险八个医疗健康方面的内容，全部整合到我们的健康码上。这样一来，湖南健康卡的应用场景越来越丰富，整合的资源越来越多。到目前为止，我们已经成为我们湖南省最大的移动应用的平台。7800万用户，也让我们成为全国最大的平台。”湖南省卫生健康委员会信息中心主任钟卫军表示。
湖南省“四个一”目标
“四个一”目标的最终落足点为“惠民”，而“惠民”的关键之一，便是要打破医患之间的信息不对称，将健康信息的管理能力交还给患者自己。
“谁最关心你的健康？不是医生、不是好友，答案一定是自己。因此，我们一定要把健康档案交给老百姓自己手中。对于健康档案的管理，过去是全科医生模式，签约医生跟你建一个档案，那个档案都是死档，所以我们要建立健康档案，开放健康档案的调阅、应急的应用，做到‘返档于民’。”
“通过电子健康卡这个入口，我们可以让老百姓自己补充、完善、校对、互动健康档案，所以，我们正尝试将电子健康卡与基层医疗卫生机构打通，老百姓对他的健康档案有异议的，可以在网上申诉，这个申诉马上能够提至它的全科医生，形成了一个健康管理闭环。在这种情况下，让老百姓自己审核的数据，能够很大程度上解决源头数据采集的质量问题，最终满足医疗健康大数据的需求。”
山东省
山东省电子健康卡的特征在于其广泛的政策支持。疫情期间，山东省总计出台了12个文件，通过官方推动强化了健康卡的流通与其本身功能的完善（7次大规模模块变动，189次迭代升级）。
与湖南省电子健康卡的架构不尽相同，山东将电子健康卡与电子健康码的数据分开，发放形式也相对独立。但从系统上来，电子健康码的使用仍基于电子健康卡的身份标识。
从发卡效果来看，截至2020年9月，山东已发放电子健康卡10740万张，卡片调用次数达63370万次；已发放电子健康码9898万张，居民“亮码”总计68.74亿次，12个市发码数量占常住人口比例超过90%。
严格的管控在为山东带来平安的同时，也推动了健康码的进一步发展。今年5月，山东开始战平转换，对电子健康卡系统进行进一步改造，加速“互联网+惠民便民服务平台”的搭建，并将医院陆续接入电子健康卡系统。如今，山东所有三级医院已经全部完成改造，二级医院完成度也已达73.55%。
微信同样成为了山东便民服务的重要入口，而健康山东服务号则是老百姓直接享受惠民便民服务的载体。
山东省卫生健康委规划发展与信息处副处长李磊表示：“当时规划平台时，第一个目标是要实现从挂号预约到健康信息查询的网上就医全流程服务，让老百姓能够在线查询更方便。进一步，我们希望全省统一使用健康山东服务号作为互联网医疗服务获取入口，逐渐剔除医院APP和自有公众号。各个医院自有的微信公众号仅保留宣传功用，不再提供服务的功能。
同时，山东的健康系统和教育系统还进行了一定程度的融合。今年山东中小学生刚刚复学时，防疫管理方面的压力非常大，在这种情况下，山东健康委与教育厅通过全省的政务服务共享平台，实现了每日数据的实时比对，教育厅将每个学生的健康数据进行每日通查，以保证每个学生的健康安全。
在安全方面，山东电子健康卡采用了“1+16+N”的体系，由省卫健委统筹规划，集约化建设，全省一套程序，分布式部署，减轻了系统实施压力，加快了项目建设进度，并降低了项目建设成本。
此外，电子健康卡系统架构采用了微服务架构，将原单体应用按业务范围划分为多个模块，每个微服务运行在自己的进程中，相互不产生影响，完成自动化独立部署。
以电子健康卡为基础的健康通行系统系统架构
电子健康卡建设的六大体系整体规划
尽管现阶段全国省市的电子健康卡发展情况各不相同，但均离不开国家卫健委的整体规划。国家卫生健康委统计信息中心副处长、健康卡应用管理专委会副主任委员王存库在CHITEC上讲解了电子健康卡建设的六大体系整体规划。六大体系可视为电子健康卡的未来发展方向。
一、基于电子健康卡居民健康统一认证体系
通过电子健康卡推动三医联动，关键的环节在于身份认证。因此，卫健委系统将居民电子健康卡的定位成为居民健康身份的统一标识以及居民健康信息的统一所有。要实现这样的定位，这既需要卫健委与公安的身份库进行对接，又需要卫健委建立居民健康表示。标识的建设是打好整个体系的关键所在。
二、基于电子健康卡互联网+医疗健康的便民服务体系
该体系的建设目的是在认证的基础上叠加便民服务，即通过电子健康卡为居民提供健康服务支持，为医疗机构提供便捷的应用和流程的优化。
首先，卫健委希望能破除多卡（码、APP）并存的状态；其次，要在实际之中探索优化流程、构建创新应用的方式；这需要搭建转项的电子健康卡管理网络；最后相关的接入标准、安全标准也需要跟上。
三、基于电子健康卡的医疗费用统一支付体系
上文提到福建的多码协同便是统一支付体系的典型例子，值得注意的是，卫健委希望在未来药店也能参与到支付体系中，也希望各类金融交易机构能参与进来帮助完成应用的支付申请环节，以打造多元的支付模式。
四、电子健康卡的健康金融协同惠民服务体系
金融交易机构在介入后，卫健委希望能够建立信用就医、商业保险等创新金融服务模式，推动电子健康卡服务体系服务范围。
五、基于电子健康卡大数据汇聚服务体系
卫健委希望建立一个授权服务系统，帮助居民安全地授权、推送他的健康、检验检查结果等健康信息，打造居民个人健康画像，这是健康医疗大数据发展的重要支撑。
六、基于电子健康卡健康账户应用服务体系
电子健康卡是一个基础，在基础之上，卫健委希望围绕其建立慢病管理服务、孕产期保健等长期服务，将患者所有的健康信息统筹在一起。
总的来说，已有地区完成六大体系中的部分体系建设，但对于靠后的应用相关体系建设，还需夯实基础才能逐一建立。
局限性与展望
电子健康卡的建设是一条长远大计，不仅需要上层结构进行方向的导航，还需要腾讯、阿里等等企业进行传播；易联众、万达信息等等企业进行应用上的建设。
粗略估算，距离理想中的电子健康卡体系，这条路可能还未走到一半，目前所带来的三医联动不过是小范围的三医联动。接下来，各医保局、卫健委之间的协同问题；推动药房加入信息披露的激励问题；各区域的信息化基础建设问题……种种问题仍需多方协同解决，这还需要一定时间。
好在已有的成果确已极大程度推进了健康大数据、互联网医疗的发展，老百姓也能更加便利地享受医疗服务。
无远弗届，实现从“健康中国”到“健康中国人”的梦想颇有难度，但电子健康卡已为这一跨越画好了可行的路径。
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