第二章 李士懋时方

​第二章　李士懋

时方
仲景之后历代诸方，概称时方。数以十万计，虽良莠混杂，然不乏名方，实补经方之未逮。这类时方，我们能掌握者甚少，有些虽也常用，但缺乏个人见解，了无新意，故不论之，如四君子汤、四物汤、二陈汤、平胃散之类。能有点个人见解者，寥寥无几。此篇中仅对窃有所悟者述之。

一、升降散（《寒温条辨》）对温病的治疗，历代创立了许多有效方药，极大地丰富了中医学宝库。在诸多方药中，本书首推杨栗山之升降散。杨氏以升降散为治温总方，其余14方，皆升降散之加减。对杨氏治温15方，蒲辅周先生甚为赏识，于《蒲辅周医疗经验集》中悉予转录。赵绍琴老师对升降散倍加赞誉，加减灵活，应用极广。我受老师影响，应用升降散也颇多，疗效确切。余用升降散，主要掌握郁热这一关键，而不囿于温病一端。1.火郁证概述“火郁发之”，首见于《素问·六元正纪大论》。郁者，抑遏之谓；火郁，乃火热被遏伏于内不得透发。发之，是火郁证的治则，即疏瀹气机，使郁火得以透达发越之意。火郁非一病之专名，乃一系列病证的共同病机。凡因火热被郁遏于内不得发越而引起的一系列病证，皆可称为火郁证。因火与热同性，故火郁又常称为热郁。（1）火郁的病因病机。人身之气，升降出入，运行不息，神明变化所由生也。一旦气机郁遏不达，升降出入不畅，阳气失其冲和之性，即郁而化热，此即“气有余便是火”之谓。费伯雄曰：“凡郁病必先气病，气得流通，何郁之有。”气机何以被郁？一为邪气阻滞，二为七情所伤，三为正虚无力升降，致阳气郁而化火。《医碥》曰：“六淫、七情皆足以致郁”，又曰：“气不足亦郁而成火，东垣所谓阳虚发热也。”由此可见，形成郁热的原因非常广泛，六淫七情、气血痰食、饮食劳倦、正气虚馁，凡能影响气机升降出入者，皆可使阳郁化热而为郁热。（2）火郁的临床特点。因火郁证包括范围甚广，且致郁因素不同，所郁部位有别，郁闭程度不等，正气强弱之殊，兼杂邪气之异，因而表现得纷纭繁杂。尽管千差万别，但由于都具火郁于内这一共同病理基础，故临床有其共性可循。下面从脉、舌、神、色、症几个方面加以叙述。①脉：典型的火郁脉为沉而躁数。若见到这种典型的火郁脉，则火郁症的诊断起码可以肯定50%～90%。沉主气，由于气滞不畅，气血不能外达以鼓荡血脉，故脉沉。凡火郁证，皆有气郁不畅这一共同病理改变，故脉皆当沉。恰如《四言举要》所云：“火郁多沉。”躁数之脉，乃火热被遏伏之象。火热属阳，主动。火热被郁于内，必不肯宁静，奔迫激荡，致脉沉而躁数。此脉在火郁证的诊断中，具有极为重要的意义。关于躁数脉，在《内经》《伤寒论》中都有很多重要论述。《内经》曰：“有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾，不为汗衰，狂言不能食……名阴阳交，交者死也”“汗出而脉尚躁盛者死”。《伤寒论》曰：“脉数急者，为传也。”数急即躁数之脉。脉躁数，乃热邪亢盛，阴不制阳，阳亢无制，主病进。它不仅作为热病是否传变的一个重要判断指征，而且是热病判断生死转归的一个重要指征，可见其意义之重要。我们多年来临床反复体验，躁脉的意义确如经典所言，不仅作为热病传变、转归的判断依据，甚至据脉数的程度，还可大致判断体温变化的程度及发展变化的时间。如有的患儿体温在40℃左右，若其脉虽数已趋缓和，可以判断此热不足虑，一经清透之后，少则半日，多则一日，体温就可趋于正常；也有的体温已然正常，但脉尚躁数，可预知不愈半日，体温将复又升高。甚至可据躁数程度，大致估计体温升高的度数，此已屡试不爽。火郁脉，因郁闭程度及火热盛衰的不同，也有很多变化。若热郁而伸，已有外达之势者，脉可由沉位渐浮起，呈浮数、浮洪之脉。若郁闭重者，脉可见沉细、沉迟、沉涩、沉而促结，甚至脉伏、脉厥。脉虽细、迟、涩、结，但绝非阴脉，按之必有一种躁急不宁之象。如《医家心法·诊法》曰：“怫郁之脉，大抵多弦涩迟滞，其来也必不能缓，其去也必不肯迟，先有一种似数非数躁动之象。”《寒温条辨》云：“温病脉沉涩而小急，此伏热之毒，滞于少阴，断不可误为虚寒。”②舌：火热郁闭，不得外达而上灼，其舌当红。由于火郁轻重之不同，舌红程度亦有差别。轻者，舌质可无改变，但必不淡；郁热初起者，可舌边尖红，或舌尖起粟点；重者红；再重则绛而少津，甚至绛紫干敛，或舌蹇。③神色：面色当红而滞，总有一种热邪怫郁不达的红而暗滞之感。④神志：轻者心烦少寐，重则谵语、狂躁，甚至昏厥。⑤症：内呈一派热象，如渴喜冷饮、口哕喷人、气粗喘促、胸腹灼热、溲赤便结或下利臭秽等。外呈一派寒象，如恶寒肢厥，甚至通体皆厥，或脘腹冷、背冷等。由于热郁部位不同，尚兼有不同脏腑见证。如心经郁热，见烦躁不寐、谵狂昏厥、斑疹疮疡、口舌生疮等；肺经郁热，见咽痛咳喘、胸闷胸痛等；肝经郁热，见头晕目眩、胁肋胀痛、烦躁易怒、抽搐瘛疭等；脾经郁热，见身热倦怠、呕吐下利、脘腹胀满、牙痛龈肿等。（3）火郁的治疗。火郁的治疗，概括起来就是清透二字。有热固当清，有郁固当透。“火郁发之”，王冰以汗训发，失于偏狭。发之，固然包括汗法，然其含义，远比汗法要广。凡能畅达气机，使郁热得以透发者，皆谓之发。张景岳喻之“如开其窗，揭其被，皆谓之发”。如何使气机畅达？原则是“祛其壅塞，展布气机”。首先要分析致郁之因，采用针对性的措施，以祛其壅塞，使气机得以展布。如外感致郁者当散邪，气滞致郁者当疏达，血瘀致郁者当活血，食积致郁者当消导。凡此，皆谓祛其壅塞，展布气机。清热透邪，当贯彻火郁的全过程。若不知火郁之机理，见热即清，过于寒凉，以期截断扭转，往往冰伏气机，反使郁热内走。瞿文楼曰：“温虽热疾，切不可简单专事寒凉。治温虽有卫气营血之别，阶段不同，但必须引邪外出。若不透邪，专事寒凉，气机闭塞，如何透热，又如何转气？轻则必重，重则无法医矣。”2.组成、主治龚廷贤《万病回春·瘟疫门》有：“内府仙方”一首：“僵蚕二两，姜黄、蝉蜕各二钱半，大黄四两，姜汁打糊为丸，重一钱一枚。治肿项大头病、虾蟆病。大人服一丸，小儿减半，蜜水调服，立愈。”杨栗山于《伤寒温疫条辨》云：“是方不知始自何氏，二分晰义，改分量服法，名为赔赈散，予更其名曰升降散。”“炼蜜丸又名太极丸”。改后之升降散为：白僵蚕酒炒二钱，全蝉蜕去土一钱，广姜黄去皮三钱，川大黄生四钱，合研匀。病轻者分四次服，最重者分两次服。黄酒两盅，蜜一两，调匀冷服。杨氏将其列为治温15方之总方，主治病证计有：“表里三焦大热，其证不可名状者，此方主之。如头痛眩晕，胸膈胀闷，心腹疼痛，呕哕吐食者；如内烧作渴，上吐下泻，身不发热者；如憎寒壮热，一身骨节酸痛，饮水无度者；如四肢厥冷，身凉如冰，而气喷如火，烦躁不宁者；如身热如火，烦渴引饮，头面浮肿，其大如斗者；如咽喉肿痛，痰涎涌盛，滴水不能咽者；如遍身红肿发块如瘤者；如斑疹杂出，有似丹毒风疮者；如胸高胁起胀痛，呕如血汁者；如血从口鼻出或目出，或牙缝出、毛孔出者；如血从大便出，甚如烂瓜肉，屋漏水者；如小便涩淋如血滴点作疼不可忍者；如小便不通，大便火泻无度，腹痛肠鸣如雷者；如便清泻白，足重难移者；如肉 筋惕者；如舌卷囊缩，或舌出寸许，绞扰不住，音声不出者；如谵语狂乱，不省人事，如醉如痴者；如头痛如破，腰痛如折，满面红肿，目不能开者；如热盛神昏，形如醉人，哭笑无常，目不能开者；如手舞足蹈，见神见鬼，似疯癫狂祟者；如误服发汗之药变为亡阳之证而发狂叫跳，或昏不识人者。外证不同，受邪不一，凡未曾服过他药者，无论十日、半月、一月，但服此散，无不辄效也。”升降散所治计约70余证，包括了叶氏所说的卫气营血各个传变阶段的病变。以其受邪则一，故皆予升降散治之。3.方义（1）用僵蚕、蝉蜕的意义。升降散以僵蚕为君，辛咸性平，气味俱薄，轻浮而升，善能升清散火，祛风除湿，清热解郁，为阳中之阳。蝉蜕为臣，甘咸性寒，升浮宣透，可清热解表，宣毒透达，为阳中之阳。二药皆升而不霸，无助热化燥、逼汗伤阴之弊。温病的本质是郁热。“火郁发之”，务使郁伏于里之热邪透达于外而解，这就是治温病三字诀中的“透”。僵蚕、蝉蜕，二药皆升浮宣透，故可透达郁热。温病初起之表证，皆是热郁阳遏不达所致，故温病初起，僵蚕，蝉蜕即可用之。若热邪深陷气分，乃至血分，其热邪闭郁的程度更重，虽已无表证，亦当透达郁热。僵蚕、蝉蜕，功在疏透郁热，非为表证之专设，故杨氏治温15方中皆用之，充分体现了透邪外达贯穿于温病治疗的始终这一学术思想。张锡纯为近代温病名家，以善用白虎著称。其治温病共列九方，除治温病阴伤

（4）升降散加减。温病由于郁热程度、兼夹邪气、邪袭病位、正气强弱等诸多不同，因而应用升降散时，尚须依据具体情况，灵活加减。因湿遏热郁者，加茵陈、滑石、佩兰、菖蒲等；温邪袭肺者，加豆豉、栀子、连翘、薄荷、牛蒡子等；情志怫逆致热郁者，加玫瑰花、代代花、绿萼梅、川楝子等；瘀血致郁者，加赤芍、丹皮、桃仁、红花、紫草等；痰浊蕴阻而热郁者，加瓜蒌、川贝、黛蛤散、杏仁、竹沥等；食积中阻热郁者，加三仙、鸡内金、炒枳壳、焦槟榔等；阳明腑实热瘀者，加芒硝、枳实；郁热重者，加石膏、知母、黄芩等；热郁津伤者，加芦根、花粉、石斛等；气血两燔者，加石膏、知母、黄芩、水牛角、生地、丹皮、赤芍等；热郁兼气虚者，加西洋参、生黄芪、山药等；肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、苦丁茶、胆草、栀子、石决明等。总之，加减颇多，应用甚广。（5）新加升降散。余用升降散，恒加豆豉10g、栀子7g、连翘15g、薄荷4g，助其清透之力，名之曰新加升降散。①加栀子、豆豉，乃受叶天士治风温诸案之启发。上焦心肺所居，包括卫气营血各个传变阶段。上焦气机畅达，则郁伏之热可透达于外而解；若气机窒塞，则逼热入营，出现逆传心包。所以，解决好气分郁热至为关键。栀子豉汤，辛开苦降，为宣透胸膈郁热之主方。虚烦不得眠，反复颠倒，已露热淫心营之端倪；胸中窒，乃气机窒塞不通。此时若不辛以开郁，宣畅气机，必逼热入营，出现神昏谵语或狂躁。所以升降散加栀子豉汤，增其宣泄郁热之力。②重用连翘者，受张锡纯之启发。张氏称连翘“升浮宣散，流通气血，治十二经血凝气聚”“治外感风热，用至一两必能出汗，且发汗之力甚柔和，又甚绵长”。张氏曾治一少年风温初得，俾单用连翘一两煎汤服，彻夜微汗，翌晨病若失。余取其清热解毒，入心经且散热结，升浮宣散，透热外达。③少加薄荷者，取其辛凉宣散，辛以解郁，疏风热而外达。凡郁热者，不论外感内伤、内外儿妇各科，余皆以此方化裁，颇觉得心应用。（6）杨氏治温15方。杨栗山治温15方，曰：“轻则清之，神解散、清化汤、芳香饮、大小清凉散、大小复苏饮、增损三黄石膏汤八方；重则泻之，增损大柴胡汤、增损双解散、加味凉膈散、加味六一顺气汤、增损普济消毒饮、解毒承气汤六方；而升降散其总方也，轻重皆可酌用。”兹将各方抄录于下。①增损大柴胡汤。温病热郁腠理，以辛凉解散，不致入里而成可攻之证，此方主之，乃内外双解之剂也。柴胡四钱　薄荷二钱　陈皮一钱　黄芩二钱　黄连一钱　黄柏一钱　栀子一钱　白芍一钱　枳实一钱　大黄二钱　广姜黄七分　白僵蚕酒炒三钱　金蝉蜕十个呕加生姜二钱　水煎去渣，入冷黄酒一两，蜜五钱，和匀冷服。②增损双解散（温病主方）白僵蚕酒炒三钱　全蝉蜕十二枚　广姜黄七分　防风一钱　薄荷一钱　荆芥穗