【衡道丨干货】最常见皮肤恶性肿瘤：基底细胞癌（下）
基底细胞癌是最常见的皮肤恶性肿瘤，属于学习皮肤病理的入门疾病。基底细胞癌具有许多独特特征，例如局部侵袭性生长，但很少转移，并且镜下表现多种多样。本文将总结基底细胞癌的基本病理诊断要点。
上篇详见（【衡道丨干货】最常见皮肤恶性肿瘤：基底细胞癌（上））
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病理特征
4、浸润型基底细胞癌
临床：
年龄<35岁的患者比老年更常见；
最常见于躯干、头颈部；
大体常表现为瘢痕样；
复发风险高；
需要密切注意手术切缘；
病理：
肿瘤排列呈条索或巢团，边缘呈锯齿状；
肿瘤呈不规则浸润性生长；
周边栅栏排列不明显；
间质可呈疏松黏液样；
常见周围神经侵犯；
与硬化性/多形性BCC形态有重叠；
1/3与结节性BCC混合；
图14：浸润型基底细胞癌，表面皮肤呈溃疡改变，肿瘤呈不规则岛状，向真皮深层浸润性生长。
图15：浸润型基底细胞癌，肿瘤形态不规则，向真皮深层浸润性生长（图片来自Sara Shalin, M.D., Ph.D.）。
5、硬化型/多形性基底细胞癌
临床：
大体表现为界限不清的瘢痕样；
溃疡和出血少见；
复发风险高；
需要密切注意手术切缘；
病理：
肿瘤呈细条索状（1-5层细胞厚度）；
肿瘤向皮肤深层浸润性生长；
间质致密、胶原化（间质占肿瘤>50%）；
间质压迫肿瘤细胞；
人工收缩裂隙少见；
与浸润型BCC形态有重叠；
图16：硬化型/多形性基底细胞癌，基底样细胞细胞细条索状，间质丰富、致密伴胶原化，压迫肿瘤成分（图片来自参考文献3）。
图17：硬化型/多形性基底细胞癌，基底样细胞排列成角或条索，周边栅栏排列不明显，缺乏收缩裂隙，间质丰富、致密、胶原化（图片来自参考文献1）
6、鳞状细胞基底细胞癌
临床：
比普通型BCC更具侵袭性；
局部复发率高达4.5%；
转移率为5-8.4%，与鳞癌相当，高于普通BCC；
转移最常见于区域淋巴结，其次为肺；
5年总生存率为54%；
病理：
肿瘤具有BCC和SCC两种成分，以及过渡区；
基底细胞岛与不典型鳞状细胞交织分布；
鳞状细胞胞浆丰富、嗜酸性；
常有细胞间质纤维化。
10%的病例有神经侵犯。
基底成分表达BerEP4；
鳞状成分表达EMA；
不同于角化性BCC（角化成分局限，缺乏浸润）；
图18：鳞状细胞基底细胞癌，肿瘤内可见BCC和SCC两种成分，混杂分布，均表现为浸润性生长（图片来自参考文献1）。
图19：鳞状细胞基底细胞癌，左侧是SCC成分，右侧是BCC成分，两者均表现为浸润性生长，中间似有过渡形态（图片来自参考文献2）。
7、色素型基底细胞癌
通常背景是经典BCC形态；
黑色素可为局灶和点状，也可累及整个肿瘤；
黑色素可位于肿瘤细胞内或间质巨噬细胞中；
BCC可与黑色素瘤并发（碰撞瘤或转移）；
图20：色素性基底细胞癌，皮损内部含有多量色素，似恶性黑色素瘤样（图片来自参考文献2）。
图21：色素性基底细胞癌，部分肿瘤内和间质中含有散在黑色素沉积（图片来自参考文献2）。
图22：色素性基底细胞癌，基底细胞巢中央的黏液囊腔内可见吞噬黑色素的组织细胞（图片来自参考文献1）。
8、基底细胞癌伴肉瘤样分化
临床：
常见于老年男性；
豪富头部、颈部、胸部和前臂；
肿瘤体积较大，平均2.8cm；
患者预后不明；
病理：
具有基底样上皮成分和肉瘤样间质；
上皮和间质混合分布；
肉瘤样间质形态多样，可能包括多形性未分化肉瘤、骨肉瘤、软骨肉瘤、平滑肌肉瘤和/或横纹肌肉瘤等；
间质成分被认为是上皮成分间质分化的结果，但上皮标记物通常为阴性。
图23：基底细胞癌伴肉瘤样分化，基底样细胞巢被恶性间质成分包绕，间质内细胞丰富，呈梭形、肉瘤样（图片来自参考文献1）。
9、基底细胞癌皮肤附属器分化
肿瘤内可见皮肤附属器分化成分；
分化方向包括毛囊、皮脂腺和汗腺；
向毛母细胞分化的BCC含有影细胞；
向毛囊漏斗部分化的BCC含漏斗小囊结构；
向皮脂腺分化的BCC可见多空泡皮脂细胞；
向汗腺分化的BCC包含大、小汗腺样结构。
图24：基底细胞癌伴毛母细胞分化，肿瘤巢团内部可见类似毛母质瘤的影细胞（图片来自参考文献1）。
图25：基底细胞癌伴毛囊分化，基底细胞巢团内可见类似毛囊漏斗部结构（图片来自参考文献1）。
图26：基底细胞癌伴皮脂腺分化，肿瘤内可见散在多空泡状皮脂腺细胞（图片来自参考文献1）。
10、纤维上皮型基底细胞癌
临床：
又名Pinkus纤维上皮瘤；
相对罕见；
女性相对多见；
最常见于躯干（多位于腰骶部）；
大体表现为单发结节；
肿瘤生长缓慢；
病理：
从表皮多位点向下延伸；
2-3层基底样细胞条索，相互吻合成网；
细胞网之间为纤维状基质；
部分肿瘤和间质之间可见收缩裂隙；
肿瘤增殖指数较低；
图27：纤维上皮型基底细胞癌，基底样细胞条索从表皮向下延伸，相互吻合成网（图片来自参考文献3）。
图28：纤维上皮型基底细胞癌，基底细胞条索之间为纤维样基质（图片来自参考文献2）。
免疫组化
表达BerEP4和CD10；
表达CK5/6、CK14；
少数可表达神经内分泌标记；
不表达CK20；
不表达EMA、CEA；
鉴别诊断
基底细胞癌可向多种皮肤附属器分化，形态多种多样，因此需要鉴别诊断的疾病有多种，包括良性到恶性，例如汗管瘤、毛母细胞瘤、鳞状细胞癌、微囊性附属器癌、鲍恩病、皮脂腺癌、Merkel 细胞癌等等，总结如下表所示。
参考资料：
1.《WHO Classification of Skin Tumours, 4th Edition》
2.《McKee's Pathology of the Skin, 4th Edition》
3.《Diagnostic Histopathology of Tumors, Fifth Edition》
4.StanoszekLM,WangGY.Histologic Mimics of Basal Cell Carcinoma[J].Archives of pathology & laboratory medicine,2017,141(11):1490-1502.