「答疑」他汀类药物这么多，到底该如何选择呢？卫燕东
作者：卫燕东
山西省中西医结合医院
他汀类药物
随着社会的进步，人民生活方式的改变，老龄化社会的步步紧逼，高血脂成为“三高”之一。
而三高之高血压、高血糖、高血脂，是人们发生心脑血管疾病的高危险因素，给患者和他们的家庭，乃至整个社会带来了严重的威胁。
我们必须重视高血脂，也需要努力去战胜他，尽可能的减小他的危害。那么，我们该如何去做呢？
当然，不用说，最重要的一定是坚持健康、积极的生活方式。也就是无论有没有危险因素，我们都应该积极的低盐、低脂肪饮食，也就是要少吃多运动，控制体重，少油少盐，吃得简单一点。
这会儿，一定有人要说了：“
说得多容易啊，
不让吃这个，不让吃那个，
你倒是坚持个几年给我们瞧一瞧！”
“是啊，是啊，
坚持下来，真的好难的，
是二师兄的肉不香，
还是牛油火锅它不够味？
生为我大中华的堂堂吃货，
这也不让吃，那也不让吃，
简直是太残忍了。”
就在这个时候，当当当，一个大神器杀将出来，他汀类药物应运而生，成为帮助人们抵御高脂血症、脑梗塞、冠心病、动脉粥样硬化症等等疾病的勇士之一。
这些年，从最初的辛伐他汀，到之后的阿托伐他汀、匹伐他汀、普伐他汀、瑞舒伐他汀、洛伐他汀、氟伐他汀……
借用岳云鹏的一句话“我的天哪！这么多可让人家怎么选？”
要选药，首先要了解它，知己知彼，才能百战不殆吗。我们需要知道他汀的作用有哪些，副作用有哪些，才可以去更好的选择。
做为一个响当当的降脂药物，他汀类药物的初心当然是降低血脂了，其实它主要是通过抑制HMG-CoA还原酶，减少内源性胆固醇的合成，代偿性增加肝脏低密度脂蛋白受体的表达，使得肝脏对脂蛋白的清除能力增加，从而达到降脂的目的。
它可以使
总胆固醇TC下降30%~40%，
低密度脂蛋白LDL-C下降35%~45%，
甘油三酯TG下降5%~10%，
高密度脂蛋白HDL-C升高5%~10%，
好厉害呀！多项临床试验（FATS、MARS、CCART等）研究人员发现，接受他汀类药物的治疗组斑块进展和对照组相比，要减少1/3以上。
所以，要比较他汀类药物的优劣性，降低血脂的能力当然是非常重要的一条了。
在降低胆固醇和 LDL-C 方面，从上到下的排序是：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀，氟伐他汀。
瑞舒伐他汀因其抑酶活性更强，且亲水性较强，可选择性抑制肝脏合成胆固醇，在降低 LDL-C 方面效果最佳。
除了降低血脂，他汀类药物还有更为迷人的作用，他有一定的抗缺血作用、抗动脉粥样硬化作用、稳定斑块及抗炎作用、改善或恢复血管内皮功能，甚至还有一定的抗血栓作用，也正是因为如此，他汀类药物简直成为了药物界中的哆啦A梦啦，哪哪都能用的上，了不起。
就效价比而言，相对于瑞舒伐他汀钙片和阿托伐他汀钙片，使用阿托伐他汀钙治疗冠心病，成本-效果比 (C/E) 最小，治疗方案更合理。
但对于颈动脉粥样硬化患者病情改善情况、延缓血管斑块形成、改善血管弹性、治疗老年冠心病伴高胆固醇血症的疗效和安全性、治疗早发冠心病急性心肌梗死的疗效，瑞舒伐他汀相对于阿托伐他汀更有优势。
因与同类药物相比，瑞舒伐他汀对肝脏 HMG-CoA 还原酶的竞争性抑制作用更强，肝选择性高，肝代谢少，血浆半衰期长，药理活性无时辰差异，药动学无明显年龄、性别差异，患者依从性高，从而表现出更多的临床优势。
说了正作用，咱们再来聊一聊他汀类药物的副作用，也就是所谓的不良反应了。
他汀类药物最常见的不良反应是肝脏损害，导致谷丙转氨酶（ALT）和谷草转氨酶（AST）升高，ALT或 AST 超过正常值 3 倍的发生率为 0.5%～2.0%。
肝损害的严重程度与他汀类药物的种类和剂量有关，应用洛伐他汀、阿托伐他汀、氟伐他汀和瑞舒伐他汀治疗的患者转氨酶变化均不明显，而使用辛伐他汀的患者转氨酶在短期内可很快升高。
停用或换用其他降脂药，同时采取保肝治疗后，肝功能多能自行恢复。
然后次之的不良反应就是肌病了。各种他汀类药物都可引起肌肉无力、肌肉疼痛、肌酸激酶（CK）值升高或横纹肌溶解等肌病。
横纹肌溶解发生率普伐他汀与氟伐他汀较低，辛伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀相对略高。
他汀类药物治疗前及治疗中，应定期监测 CK 变化，及时注意不明原因的肌肉疼痛或无力症状，不建议采用大剂量的单一药物，如出现CK ＞ 10倍正常上限时应停药观察。
作为肾脏病医生，当然必须要重视药物对肾脏的影响了。
相比较而言，阿托伐他汀对肾功能影响较小，较为安全，所以慢性肾病的患者更适于用阿托伐他汀。
准确来说，在进入CKD5期之前，都可以原剂量使用阿托伐他汀积极的降脂、稳定粥样斑块的作用；而略次于阿托伐他汀的是辛伐他汀，在进入CKD4期之前，可以比较愉快地原剂量用药，进入CKD4期，则需要减量用药，更次之的就是普伐他汀了，只允许应用于CKD1~2期，原则上来说，进入CKD5期以后，所有的他汀都不可以使用了。
哇，一个这么简单的降脂药居然讲了这么多，大家有兴趣吗？不过，让大家吃吃吃，然后依靠药物去治疗是在说胡话。
万丈高楼从地起，任何时候，一个牢固的楼房的修建需要依靠深深地地基，一个健康的身体则需要健康的生活方式，少吃多运动，对于你我他来说，比他汀可重要多了。
好了，你会选择他汀类药物了吗？任何时候，适合的才是最好的。
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配图:网络（侵删）