【广西群读片系列】不走寻常路的血管炎
[ 广西群读片系列 ]
广西壮族自治区，美丽的八桂之地，自古以来， 广西在悠悠的历史长河中始终保持着特色和魅力，得天独厚的自然地理环境，大自然的倾情馈赠，成就了广西别样的民族特色和闻名中外的文明古迹。肺部联盟广西群是具有广西特色的病例群，这里有趣味读片，群里的大咖将为您呈现如何找到那个重要端丝！这里更是一场联盟盛宴，邀您一起共同体验它博大精深的专业内涵和我为人人的无私情怀！
病例资料
霜降习俗
宇宙星空:
右肺及左肺上叶多发肿块密度影，部分支气管通过，可见强化，形态欠规则，沿中轴长轴分布，右肺门肿大淋巴结，支持血管炎，鉴别恶性。
一切∮随缘:
双肺多发大小不等结节，形态欠规则，病变边缘毛糙，病变平行血管束生长，支气管穿行病灶内，平扫密度均匀，部分结节有钙化，增强后，强化不明显，肺门淋巴结肿大，临床:女性，白细胞低，治疗后症状无缓解，考虑:1、GPA2:淋巴瘤3:隐球菌4:OP
采莲:
老年女性，咳嗽气紧20余天，发热伴头疼10天，白细胞低，CRP稍高，双肺野沿支气管血管束分布结节影斑片影，边缘收缩平直，支气管壁增厚，支气管进入，走形自然，血管进入走形自然，考虑肉芽肿性血管炎，鉴别隐球菌肺炎？肺结核？
王秀仙:
右肺多发结节，边缘分叶毛刺，支气管通畅扩张，肺门淋巴结肿大，考虑淋巴瘤，鉴别结核
毛勤香:
毛勤香:
若晗:
双肺多发病灶，部分有晕，沿支气管分布，纵隔及肺门淋巴结肿大，考虑淋巴瘤，鉴别血管炎及隐球
许慧良:
老年女性患者，急性起病，咳嗽、气紧20天，发热、头疼10天，急性起病，体温38.6℃，白细胞及中性粒偏低，经抗感染治疗体温好转，咳嗽扔在，胸部CT:右肺多发结节样病灶（右肺上叶前段、后段，右肺下叶背段，外后基底段），病灶形态类似，边界整齐，边缘磨玻璃，沿支气管血管束分布，支气管管壁增厚，部分结节有支气管血管穿行（右肺下叶背段），部分有支气管截断（右肺上叶前段），增强扫描不均匀强化，总体考虑：隐球菌，鉴别血管炎、结核
Sugar阿Q:
多发病变，周围有晕征，局部有空洞，右肺门淋巴结大，增强呈渐进性强化，考虑炎性病变，隐球菌？待排腺癌，淋巴瘤
哦落花时节:
老年女性，咳嗽伴发热头痛，双肺中轴间质增厚，以右侧为主，右肺门淋巴结增大，右肺多发沿支气管血管束分布结节影，可见支气管穿行其中，增强轻中度强化，考虑淋巴增殖性病变，结核？淋巴瘤？
不吝慷慨:
淋巴瘤当然首选，NLH也要考虑
大雄:
病灶主要沿中轴间质分布
血管炎不会首先考虑
没有鼻窦病变 没有累及肾脏
病史不充分 不好从影像去直接考虑血管炎
傅昌瑜:
毛勤香:
沿血管支气管束走行，气管是好的
妙子:
老年女性，咳嗽气紧发热，白细胞低，贫血。两肺多发结节、斑片影，多沿支气管血管束分布，纵膈及右肺门多发肿大淋巴结，增强扫描轻度强化，可见血管造影征，首先考虑淋巴瘤，鉴别血管炎，结核
南边老师分析
南边：很犹豫的是两方面
南边：病灶沿支气管血管束分布，实变，边缘膨隆+收缩，支气管通畅，部分远端稍扩张，部分狭窄
这些支气管扩张，周围未见明显实变，是否二元论？
如果一元论与前面的病灶就不一致，我倾向于二元论可能
大雄:
这里局限性中轴间质明显增厚，似乎淋巴瘤不太常见
结果及分析
傅昌瑜:
临床诊断：ANCA相关性血管炎，没有进一步的检查。
必有路:
肾没问题，血常规有问题。
大雄:
这个结果诊断不了GPA， ANCA不对，MPO和P-ANCA阳性，从诊断标准来看，更符合MPA
病理报的炎性假瘤 和肉芽肿不一样。看来血管炎影像也没有特异性
毛勤香:
MPA不是没有肉芽肿形成吗？
傅昌瑜:
查了两次尿常规都是正常的
临床中到这一步了就是剩下治疗的问题。
不吝慷慨:
anca阳性率不高，好像也就60%
大雄:
是的，临床一般就是诊断：ANCA相关血管炎。影像上病灶也是沿支气管血管束分布，当然有激素治疗后复查吸收会更稳妥
病例小结：
本病例影像特点为双肺多发大小不等结节伴右肺门淋巴结肿大；病灶主要沿支气管血管束分布，局部中轴间质明显增厚，病灶内部支气管、血管通畅，增强中度均匀强化，未见明确坏死空洞，未见明显气道播散树芽征以及肺泡渗出性磨玻璃浸润影，需要考虑淋巴组织来源或血管源性病变。
常规疾病谱：
1、肿瘤：淋巴瘤、癌性淋巴管炎；
2、感染性病变：结核或曲霉菌感染的少见表现；
3、非肿瘤非感染：血管炎、淀粉样变性、IGG4相关性疾病、机化性肺炎；
影像上比较倾向淋巴瘤以及血管炎，而临床表现为亚急性病程，咳嗽、气紧、发热伴头疼，患者无基础疾病，症状以及实验室检查均无明显特异性。须临床进一步结合ANCA、支气管镜TBLB病理活检以及全身其他系统（鼻窦、肾脏、神经等）累及情况，综合分析判断。
本病例最后临床诊断：ANCA相关血管炎，ANCA结果指向MPA可能，但是患者没有多系统损害，尤其没有肾脏累及，而且肺部影像更符合GPA肉芽肿改变，不是典型MPA的肺部出血性磨玻璃浸润影，因此需要复查ANCA，以及激素治疗后复查CT，如果临床影像好转，血管炎的诊断才更具说服力。
血管炎小知识
一、肉 芽 肿 性 多血管炎（granulomatosis with polyangiitis，GPA）
是一种多器官受累的坏死性肉芽肿性血管炎，曾用名韦格纳肉芽肿病（Wegener granulomatosis，WG）。GPA 属于自身免疫性疾病，为抗中性粒细胞胞浆抗体（anti-neutrophilcytoplasmic antibodies，ANCA）相关性小血管炎 。GPA 病因尚不明确，其病理以血管壁的炎性反应为特征，病变主要累及小动脉、静脉及毛细血管，可侵犯上、下呼吸道和肾脏。临床表现多样，常表现为鼻窦炎、肺病变和肾病变，还可累及关节、肌肉、皮肤、眼、心脏、神经系统等 。
（一）影像学表现
肺部病变影像学有三大特征 ：（1）多样性：病灶呈毛玻璃状、线状、结节状等多种形态的阴影。（2）多发性：在肺部中、下野可同时或先后出现多处病灶。（3）空洞性结节：部分患者的结节内可出现空洞
（二）诊断标准
目前，临床上仍广泛采用 1990 年美国风湿病学会制定的分类标准 ：
（1）鼻或口腔炎性反应：痛性或无痛性溃疡，脓性或血性鼻腔分泌物。
（2）胸部 X 线片异常：胸部 X 线片示结节、固定浸润病灶或空洞。
（3）尿沉渣异常：镜下血尿（红细胞 > 5 个/HP）或出现红细胞管型。
（4）病理性肉芽肿性炎性改变：动脉壁或动脉周围，或血管（动脉或微动脉）外区域有中性粒细胞浸润形成肉芽肿性炎性改变。符合 2 条或 2 条以上时可诊断，诊断的敏感度和特异度分别为 88.2%和 92.0%。
GPA 患者中 ANCA 和 PR3 的特异度在80%～90%，其敏感度可反映疾病的活动性，急性活动期患
者的 ANCA 阳性率高。虽然 ANCA 阳性并不是 GPA 的特异性诊断指标，但 ANCA 阳性的患者如伴有系统表现、上呼吸道症状，应高度怀疑 GPA。
参考文献：
[1]刘彧.肉芽肿性多血管炎的诊治.中国医师进修杂志[J].2010, 7 (40):667-669.
二、显微镜下多血管炎
显微镜下多血管炎 (microscopic Dolyangiitis，MPA )是一种主要累及小血管的系统性坏死性血管炎 ，可侵犯肾脏 、皮肤和肺等脏器的小动脉 、微动脉、毛细血管和微小静脉。常表现为坏死性肾小球肾炎和肺毛细血管炎。因其主要累及包括静脉在内的小血管，故现多称为MPA。
（一）抗中性粒细胞胞质抗体 (ANCA )：
约 80％的 MPA 患者ANCA 阳性 ，是 MPA 的重要诊断依据 ，也是监测病情活动和预测复发的重要血清学指标 ，其滴度通常与血管炎的活动度有关。其中约 60％抗原是髓过氧化物酶(MPO)-ANCA (核周型CANCA )阳性 。肺受累者常有此抗体 ，另有约 40％的患者为抗蛋白酶-3(PR3 )-ANCA (胞质型一ANCA )阳性 。约 40％的患者可查到抗心磷脂抗体，少部分患者抗核抗体 、类风湿因子 (RF )阳性 。
（二）影像学表现
胸部 X 线检查在早期可发现无特征性肺部浸润影或小泡状浸润影，、双侧不规则的结节片状阴影，肺空洞少见，可见继发于肺泡毛细血管炎和肺出血的弥漫性肺实质浸润影 。中晚期可 出现肺间质纤维化 。
（三）诊断标准
本病诊断尚无统一标准，如出现系统性损害并有肺部受累、肾脏受累及出现可触及的紫癜应考虑 MPA 的诊断，尤其是还有 MPO —ANCA 阳性者。肾活检及皮肤或其他内脏活检有利于 MPA 的诊断。部分患者需除外感染性心内膜炎。确定诊断之前 ，需与 PAN 和 WG 相鉴别。以下情况有助于 MPA 的诊断：
①中老年 ，以男性多见；
②具有上述起病的前驱症状 ；
③肾脏损害表现：蛋 白尿、血尿或(及 )急进性肾功能不全等 ；
④伴有肺部或肺肾综合征的临床表现；
⑤伴有胃肠道、心脏 、
眼、耳 、关节等全身各器官受累表现；
⑥ANCA 阳性 ；
⑦肾、肺活检有助于诊断。
参考文献：
[2]中华医学会风湿病 学分会.显微镜下多血管炎诊断及治疗指南.中华风湿病学杂志，2011,4(15):259-261.
三、嗜酸性肉芽肿性血管炎
嗜 酸 性 肉 芽 肿 性 多 血 管 炎（eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA）与肉芽肿性多血管炎、显微镜下多血管炎因在患者血中检测到抗中性粒细胞胞质抗体（ANCA）而统称为ANCA相关血管炎（AAV），是临床最常见的一类系统性坏死性血管炎，而三者中EGPA最少见。EGPA以与支气管哮喘和嗜酸性粒细胞增多密切相关为最突出的临床特征，但可出现鼻、神经系统、肾脏、心脏、消化道等多器官受累 。
EGPA的发病机制尚不明确。虽属于AAV，但仅有不足40%的患者体内可检测到ANCA，表明除ANCA外，更多的患者是通过其他机制发病的。
（一）影像学表现
肺部游走性或一过性肺浸润影是EGPA的特征学影像学表现之一。以磨玻璃影、小结节影、气道壁增厚或支气管扩张为表现。
（二）实验室检查
1、外周血和呼吸道嗜酸粒细胞：外周血嗜酸粒细胞增多是EGPA的特征之一，但其血嗜酸粒细胞的绝对值低于特发性嗜酸粒细胞增多症（IHES），可出现于病程的任何阶段。诱导痰或支气管肺泡灌洗液（BALF）中嗜酸粒细胞明显升高也是重要特征之一。
2、ANCN：ANCA的检测必须同时采用间接免疫荧光法和酶联免疫吸附测定法。若中性粒细胞胞质的免疫荧光检测为阳性，称为胞质型ANCA阳性(c-ANCA)；若中性粒细胞的细胞核周围免疫荧光检测为阳性，称为核周型ANCA阳性（p-ANCA)。用ELISA发测定时，c-ANCA阳性者丝蛋白酶-3（PR3）抗体阳性，即PR3-ANCA阳性；p-ANCA阳性者，髓过氧化物酶（MPO）阳性者，即MPO-ANCA阳性。但是ANCA阴性时不能排除EGPA的可能性。
参考文献：
[3] 陈婧,李菁,杨云娇,等.嗜酸性肉芽肿性多血管炎146例患者临床特征分析.中华内科杂志 ,2020,5(59 ):360-365.
[4] 嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识编写组.嗜酸性肉芽肿性多血管炎诊治规范多学科专家共识.中华结核和呼吸杂志, 2018, 7(41): 514-521.
编辑：冯连彩
审核：於 雄 徐 晓