“喘利并作”之葛根芩连汤证 | 伤寒

原 文

太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止，脉促者，表未解也；喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）

葛根黄芩黄连汤方

葛根半斤   甘草二两（炙）   黄芩三两   黄连三两

上四味，以水八升，先煮葛根，减二升，内诸药，煮取二升，去滓，分温再服。

讲 解

本条原文论述表证误下致肠热下利的证治。

 一 

“太阳病桂枝证”，指太阳中风邪在表，在表当汗不当下，如误下，故曰“反”，以致邪气内陷而下利不止。

若脉象由原来浮缓而变为急促的，说明其人正气尚有抗邪外达之势，则表邪未能全部内陷，故曰“表未解也”。所以，这里的“表未解”并不是有恶寒的表证，且临床运用本方，并不以表证的存在为根据，只以肠热下利为运用指征。

表邪化热入里，内迫大肠，故利遂不止。肠热上蒸于肺，肺气不降故作喘，热邪逼迫津液外越，故汗出；里热盛，故此可见发热一证。

其病机为外邪化热入里，上蒸于肺，下迫大肠，治以葛根黄芩黄连汤清热止利平喘。

方中葛根解肌清热，升津止利；黄芩、黄连苦寒，清肠热而止利，肠热清则喘自平，黄芩尚可清肺热；甘草调和诸药，和中安胃。

 二 

葛根黄芩黄连汤证虽可为太阳误下所致，但误下后见证为肠热下利，病已入阳明，故此不是太阳变证，而是阳明热证。

此证正好与承气汤证形成对峙，阳明肠热若有燥屎与之互结，则是大便秘结的腑实证；若无燥屎与之互结，则是肠热下利证。

下利，是阳明里热炽盛，迫津外泄的表现。阳明里热炽盛，迫津外泄，如果是多汗，或者是小便数，则容易形成腑实；如果迫津从肠道外泄，则可形成下利。

 三 

葛根黄芩黄连汤证性质属热，特征是喘、利并作。

下利的特征是：初为暴注下迫，利下烫热之黄色臭秽稀水，肛门灼热；如果是婴幼儿的下利，不能诉说肛门灼热的感觉，看肛门周围发红。

还有一个特征是，前额痛连项。

临床还可见：发热汗出，胸中烦热，午后高热，干呕口苦而渴，腹痛或满，小便短赤，舌苔由白腻转黄厚，舌边尖红绛，脉滑数有力。临床运用只以肠热下利为准，表证不是运用本方的根据。

 四 

在临床上，太阳伤寒的麻黄汤证和太阳中风的桂枝汤证，真正误下的倒不多。但是，现在很多医生碰到感冒，辨不清寒热的却比比皆是，原因就是现在的教材中关于外感病初期辨寒热的方法是错误的。

根据教材的方法不可能辨清楚外感病初期的寒热，因为辨不清楚，又怕误治，学术界出现了一种流行的观点，就是即使是误治，对寒证误寒药，比对热证误用热药的后果要轻。

换言之，如果外感热邪误用了麻黄汤、桂枝汤后果就会很严重；如果是外感寒邪，误用了寒药，后果也不会太严重。

因此，现在治疗外感病初期用寒药是普遍现象。现在治疗感冒的中成药大部分也都是苦寒药，如清开灵、板蓝根、银黄颗粒、莲花清瘟等；还有就是西药，抗菌素、输液等。

感受了寒邪，如果是桂枝汤证，用了上述药物很可能就出现下利，我在前面讲过，桂枝汤证本身是脾胃虚弱的人感受了寒邪。

太阳病桂枝证，你虽然没有用大承气汤攻下，你用的这些药也就可能会使患者出现利遂不止了。

桂枝汤证误治以后出现的下利，也并不都是葛根芩连汤证。可以有以下几种转归：

一. 表证已解，中阳虚弱，理中汤证；

二. 表证未解，中阳虚弱，桂枝人参汤证；

三. 化热入里，热迫阳明，葛根芩连汤证。

拓 展

本方为治下利的常用方，但还有治喘的作用，其病机是肺热下迫大肠，或肠热上蒸于肺，而见喘、利并作，这是其经典的适应证。现在临床上肺炎而见下利的病人是其最佳的适应证。

临床多用于诸如慢性非特异性溃疡性结肠炎、出血性肠炎、急慢性痢疾、急慢性胃炎、婴幼儿轮状病毒性肠炎、小儿中毒性肠炎、婴幼儿夏季腹泻、食物中毒、消化不良、伤寒及副伤寒、以及其他胃肠道感染性疾病，辨证属于肠热下利者。

另外，支气管肺炎、大叶性肺炎、病毒性肺炎、肺脓疡、乙型脑炎、小儿麻痹症、麻疹、脱肛、带下等，属于肠热上蒸或肺热下迫者，亦可用本方。

具体运用时可加减化裁，举例如下：

急性肠炎：证见发热口渴，泻下臭秽，肛门灼热，尿短而赤，苔黄腻，脉滑数等，加银花、马齿苋、白芍、公英等。

痢疾：下痢，便脓血，发热腹痛，里急后重，舌红苔黄腻、脉弦数等，加白头翁、秦皮、黄柏、白芍等。

小儿腹泻：便稀日行数次，口干，尿赤，舌红苔黄腻、指纹紫等，加茯苓、白术、苡仁等健脾利湿之品；若挟食积，可加鸡内金、焦三仙等消食导滞之品。

慢性结肠炎：属于湿热下注者，加银花、茯苓、白芍、苡仁、秦皮、车前子等清热利湿之品。腹痛，里急后重甚者，加白芍、槟榔、木香；呕吐者，加半夏、竹茹、陈皮等；热甚神昏者，加安宫牛黄丸。

肺炎：发热汗出，咳嗽气喘，下利黄色稀水臭秽，肛门灼热。现在的大叶性肺炎、支气管肺炎、以及2003年流行的SARS都可运用，喘甚者可合用麻杏石甘汤。

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