石冰教授谈谈【189】单侧唇裂修复法中的直线法与旋转推进法

上周收到微笑列车基金会给各位委员发的一封新邮件，内容是推荐了一篇微笑列车基金会主席Hollier Larry等撰写并发表在美国整形外科杂志上的文章，是一篇全面介绍当今单侧唇裂修复治疗现状的综述。文章重点介绍了单侧唇裂修复法中的直线法与旋转推进法的各自特点，但并未加以评述，这反映了现阶段国际上修复单侧唇裂的实际情况。在国内，我也观察到对这两种方法交替应用的现象，但使用者似乎并不清楚这两种方法目前出现胶着状态的渊源，从而影响了他们的应用效果。

从单侧唇裂修复方法发展的历史来看，是先有直线法，后有旋转推进法，也就是说旋转推进法是取代了直线法，并非同时期发明的产物。虽然旋转推进法在理论上明显优于直线法，但直线法的简单易于操作的特点，是其能够一直被应用的重要原因。在我的记忆里，最先开始重新重视和应用直线法的是日本医者，大概始于上世纪九十年代初。因为大家知道，在上世纪的七十和八十年代，正是旋转推进法被热捧和全面推广的时代，所以九十年代在日本研修的时候，我惊讶地发现各种改良的直线法被广泛应用，为此，我曾专门请教日本著名的大石正道教授，他解释说，一是因为直线法易于操作，二是他们对直线法做了某些改进，例如增加了小的下三角瓣。

那么为什么在理论上有明显优势的旋转推进法会受到相对古老的直线法的挑战呢?

其实主要还是唇裂手术的效果所决定的。我多次说过，唇裂的手术效果是一种综合效果，既要求有鼻唇结构的对称性，又要求鼻唇各细微解剖结构的逼真性，同时还要求皮肤表面不显眼的微瘢痕效果等。所以，一种优秀的手术方法如果不配以上乘的操作，同样难以获得优良的整体术后效果。旋转推进法正是这样，较多和较密集的切口，常易导致瘢痕过重，再加之在应用过程中需要术者时时对切口进行调整，才能达到鼻唇对称的效果，而这种调整能力需要具备较强的几何学知识和临床经验才能发挥正确的效果。

在2000年之前，国内外所有的书籍和文章中，均总结认为在预测唇峰下降不足时，需将旋转切口的末端点设计得更接近鼻小柱基部的位置，目的就是将切口设计的更长些，因为一般人均会认为切口越长，上唇的唇峰下降的更多。但经过我们的反复验证和分析发现，从几何学角度看，旋转切口的末端点越低唇峰点的下降越多，而不是切口越长。从而我们在国际上首次提出了对旋转推进法旋转切口末端点精准设计的人中切迹角平分线法则，现已得到国际同行的广泛认可。

仅仅如此还不够，旋转推进法的另一大优势，就是有益于对鼻畸形的矫正，而直线法却没有这一优势。但近年来，Fisher在日本医者直线法的基础上，在患侧鼻小柱基部设计了一个小的横切口，同时在患侧鼻翼基部的上唇设计一个小的三角瓣，这样可以在一定程度上，利用小三角瓣插入患侧鼻小柱基部，以此改善了直线法矫正鼻畸形不力的弊端。而旋转推进法是以鼻小柱基部为核心设计鼻唇部手术切口，所以较易于对鼻各组织结构畸形的操作和矫正。但Millard设计的旋转推进方法及之后的各种改良方法中，均遵循应用以健侧上唇上的以鼻小柱为蒂的上唇组织瓣（俗称“C”瓣）延长鼻小柱的操作方法，但术后鼻翼仍有塌陷，以至于Millard 对唇裂修复留下著名的遗训Semper investigans, nunquam perficiens（Always searching,never quite achieving perfection.一直在探索，从未达到完美）。

为此，我们在2015年起，开始尝试应用患侧鼻底组织延长鼻小柱的设计方法，并不断进行改进，至今已可以使大多数患儿或患者获得良好鼻畸形矫正效果。针对旋转推进法切口交汇较多的特点，我们又创建了将肌肉和皮肤联合缝合的新缝合法，经过实验力学检验，可以显著增强皮肤的张力作用。这些措施的改进，在保留旋转推进法优势的基础上，改进了其不足之处。同时，Fisher在直线法中将裂隙两侧的直线切口设计得更远离裂隙缘，同时将两侧直线切口部分设计的更加精细化，从而使操作者更易于理解和操作。

我上述对两种手术方法的介绍，是希望初学者懂得，单侧唇裂手术原理和手术设计并不是确保良好手术效果的唯一途径，还需依据在应用中面临的各种问题，不断的有针对性的进行改进，有些改进甚至可以使老方法焕发新的活力。

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