人血白蛋白是人体体液的重要组成成分，腹部外科手术危重患者常出现低白蛋白血症，如何正确纠正这类患者的低白蛋白血症？是腹部大手术患者需要经常面对的问题，今天，我们就一起来聊聊这个话题。
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人血白蛋白是由585个氨基酸依靠17个二硫键链接而成的环状结构，其相对分子质量为69000。肝脏是血浆白蛋白合成的主要场所。白蛋白合成后进入血流，分布于血管的内、外空间，其中60%～70%的白蛋白分布于血管外，30%～40%分布于血管内，是人体体液的重要组成成分。白蛋白的半衰期约14～23d，每日约代谢其总量的6%～10%，白蛋白的主要代谢部位是肠道和血管内皮。
人血白蛋白↑↑↑
维持血浆胶体渗透压是白蛋白一个最重要的功能。胶体渗透压与溶液中大分子的数量成正比，由于白蛋白相对分子质量较高，与盐类及水分相比，透过膜的速度较慢，使得白蛋白的胶体渗透压与毛细血管的静压力相平衡，以此来维持正常的血容量。此外，白蛋白具有一定的水化作用，1g白蛋白可以保留18ml水；据此推算，输入10g白蛋白保留循环系统内水分的能力相当于200ml血浆。（2）运输、结合和转运体内多种离子、脂质及代谢产物；（3）维持毛细血管通透性、抗炎、抗氧化以及调节凝血功能等。自1941年白蛋白首次临床应用以来，已经被广泛用于多种疾病的治疗。目前临床常用的白蛋白药物制剂主要有5％、20％及25％三种浓度的白蛋白溶液，用于补充血液中的白蛋白含量。其中5％白蛋白为等渗溶液，可增加等体积的血容量，主要用于治疗性血浆置换或补充血容量。而20％和25％白蛋白为高渗溶液，可达到高于输注溶液4～5倍体积的扩容效果，对伴有水肿的患者更为适用。接受腹部手术的患者术后往往处于高代谢状态，此时合成代谢降低，持续负氮平衡。同时，手术创伤会导致全身炎症反应，炎症介质和细胞因子的释放会使血管通透性增加，发生毛细血管渗漏，导致血浆白蛋白浓度降低。因此，腹部外科手术危重患者常出现低白蛋白血症[1]。2021年7月，中华医学杂志英文版（CMJ）最新发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》，对人血白蛋白对腹部外科手术危重症患者的积极作用及其启用时机，做出了具体的推荐。推荐意见9
建议密切监测腹部外科围手术期危重症患者的白蛋白水平，预防低白蛋白血症，以降低胃肠道瘘、术区感染风险，改善预后（Grade 2 , 弱推荐）。2017年，欧洲一项纳入了138例腹部大手术患者的前瞻性研究发现：患者术后第一天血清白蛋白浓度降低10g/L或以上，与术后整体并发症的发生风险增加3倍相关。这一发现，可用于识别易出现术后并发症的高危患者。术前白蛋白水平管理有助于降低感染并发症。一项纳入了268例接受肝脏大部切除术患者的回顾性研究发现：术前血清白蛋白水平是预测肝脏切除术后腹腔感染的独立危险因素。术后监测白蛋白也有助于预测术后感染，一项前瞻性研究分析了从2014年8月至2016年9月期间，接受腹腔镜结直肠癌切除术的105例患者，发现术后早期定期检测血清白蛋白水平可能有助于发现术后感染性并发症。推荐意见10
推荐将人血白蛋白作为腹部外科围手术期低白蛋白血症危重症患者液体复苏的一种选择（Grade 2 , 弱推荐）推荐意见11
推荐腹部外科手术危重症患者围手术期血清白蛋白<30g/L时，可输注人血白蛋白，并应将围手术期白蛋白水平维持在30g/L以上（Grade 2 ,弱推荐）有纳入了4755例患者共79项随机试验的研究指出：在围手术期，将患者的白蛋白水平维持在30g/L之上，将有利于减少围手术期液体需求，减轻术中肠道水肿，减少临床并发症，保护器官功能。总之，CMJ最新发表的《人血白蛋白在危重症患者应用专家共识》建议：密切监测危重症患者在腹部手术的围手术期的白蛋白水平，并推荐将人血白蛋白作为腹部外科围手术期低白蛋白血症危重症患者液体复苏的一种选择，在腹部外科手术危重症患者围手术期血清白蛋白<30g/L时，可开始输注人血白蛋白，上述《共识》推荐：针对腹部外科手术危重症患者，应该将围手术期患者的血清白蛋白水平维持在：30g/L以上！在日常工作中，患者由于对白蛋白的应用存在不正确的观点，所以临床上容易产生对人血白蛋白使用的几个误区：有人认为注射人血白蛋白可以增强体质、提高免疫力、延缓衰老等，因此主动要求注射白蛋白的健康人群越来越多。然而，参与人体免疫机制形成的是球蛋白，而不是白蛋白。大剂量输注白蛋白，不仅不能提高免疫力，反而可能引起机体免疫功能下降。这是因为白蛋白制剂中含有某些生物活性物质，如微量内毒素、血管舒缓素、微量α1-酸性糖蛋白等这些物质，可能对人体的免疫功能产生“干扰”作用[2]。将人血白蛋白作为健康人群的营养补充剂显然是错误的，其原因有三：第一、白蛋白作为氮源合成蛋白质的速度较慢，且白蛋白的半衰期长达16~21天，其输入人体后需要经过一段时间分解为游离的氨基酸后，才能合成机体自身需要的蛋白质，因此，当天输入的白蛋白并不能很快发挥营养作用。第二、白蛋白所含的必需氨基酸比例十分不均衡，尤其是用于合成其他蛋白质的重要氨基酸之一的色氨酸缺乏，其营养价值低[3-4]，在费用效益比方面更远低于平衡氨基酸制剂。第三、从营养的角度来说，白蛋白仅仅为机体提供了氮源。而氮代谢正常的人在输注人血白蛋白与口服摄入普通高蛋白食品并无差别，且弊大于利。因为，长期给白蛋白正常的人群输注外源性人血白蛋白，反而会抑制机体自身白蛋白的合成，加速体内白蛋白的分解[5]。综上三个原因，针对健康人群，白蛋白并不适宜作为营养补充剂。
注：营养不良的根本原因是机体氮和热量摄取不足或利用障碍。所以，对于营养不良的患者应提供足量、合理搭配的能量（脂肪乳剂与葡萄糖）和营养底物（平衡型氨基酸制剂），这才是关键！
药品是一把双刃剑，既有治疗的作用，也有可能导致副作用的发生。白蛋白也一样，有的患者对白蛋白产生过敏反应，因此，对于对白蛋白有过敏反应史者，应禁用白蛋白。另外，对于严重贫血和患有心力衰竭的病人也禁止使用。输注白蛋白还偶尔会发生恶心、呕吐、发烧、头痛、寒颤、荨麻疹、心动过速等不良反应。对于过敏性休克则可能危及生命，应及时救治。本文总结：第一、维持血浆胶体渗透压是白蛋白最基本、也是最重要的生理功能。第二、针对腹部外科危重患者，围手术期血清白蛋白应该维持在30g/L以上。第三、人血白蛋白不能提高机体的免疫力，不能作为健康人群的营养补充剂！
[1] Yu YT, Liu J, Hu B, et al. Expert consensus on the use of human serum albumin in critically ill patients. Chin Med J (Engl). 2021;134(14):1639-1654．
[2] Tulasaz A H, Jahangard-Rafsanjani Z, Ziaie S. Evaluation of the Pattern of Human Albumin Vitlization at a Vniversity Affliated Hospital [J].Archives Iranian Med, Arch Iran Med, 2012, 15(2):85-87.
[3] 韩小年,马莉.药学服务对人血白蛋白合理应用的干预效果评价[J].临床
物治疗杂志,2016,14(1) :43-44.
[4] 孙世光, 余明莲, 王建民, 等. 人血白蛋白的临床应用误区及其对策[J].解放军药学学报, 2009, 25(4): 366-368.
[5] 宋伟祥. 人血白蛋白应该怎么用[J]．抗癌杂志，2017,29（3）:19-20.
