【一千零一案】肿瘤的基本概念与分类方法
病案编码是疾病分类学的应用
病案人是疾病分类学的践行者
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病案编码是疾病分类学的主要内容，病案编码员作为疾病分类学家，对各类住院病历的编码都要进行全面掌握，学习编码也就成为编码员的毕生事业。
本期【一千零一案】，由北京大学第三医院病案科编码员李杨老师，为大家讲解肿瘤的基本知识、分类原则，以及工作中的注意事项。
我想，肿瘤类疾病的严重性，手术的复杂性。以及正确分类的重要性就不需要我在这里赘述了。虽然大家能够在教科书、工具书、各种培训讲座中看到、听到诸多针对肿瘤章节的讲解、说明。但是，是不是到了实际工作中就会觉得实际病例更加复杂难解？那么，咱们一起来抽丝剥茧，知其然，知其所以然。
在本期课程中，我主要讲述内容包括：肿瘤的基本概念与肿瘤的分类方法。
开始讲之前，请大家先回想一下，肿瘤患者的首页数据，除了疾病与手术操作完整准确地分类，还应关注哪些方面？
比如说，关注肿瘤的病理诊断、肿瘤分期、最高诊断依据、分化程度，关注患者的户籍、现住址区县、联系方式，甚至年龄和性别。因为编码员的工作不仅仅是负责编码的这份病案数据成功上报就可以了，还有很多后续问题。举个简单的例子，患者现住址填写的北京海淀区XXXX，社区医生收到数据进行随访发现区写错了，应该是西城区，即便联系上患者了也没有办法进行随访，因为要求上门。这个时候只好重新将数据返回到肿瘤登记处，再次下发。所以，编码员的工作很重要，也越来越受到各级卫生部门的重视。
命名方式、名词解释
肿瘤的基本概念
肿瘤（tumor/neoplasm）是机体在内、外各种致瘤因素的长期协同作用下，局部组织细胞在基因水平上失去对其生长的正常调控，导致细胞异常增殖而形成的新生物。
关于肿瘤的基本概念。肿瘤是人体组织细胞的一种病理性增生，恶性肿瘤在不同程度上类似于原发组织的不成熟幼稚阶段，不完全或根本不具备在正常时所具有的功能、代谢类型和解剖特点。细胞以浸润性方式生长，并可以通过淋巴、血液、浆膜腔转移。
良性肿瘤细胞不以浸润性方式生长且生长缓慢，肿瘤有一个完整的被膜，细胞不转移。
上图形象地表现了恶性肿瘤会“跑”，其实就是在体现恶性肿瘤浸润性的生长方式，以及恶性肿瘤细胞可以通过淋巴、血液、浆膜腔转移的特点。
肿瘤的分期
这里就要引出关于肿瘤分期和分化的概念。TNM分期系统是目前国际上最为通用的肿瘤分期系统。
T（Tumor）：指肿瘤原发灶的情况，随着肿瘤体积的增加和邻近组织受累范围的增加，依次用T1~T4来表示。
N（Node）：指区域淋巴结受累情况。淋巴结未受累时，用N0表示，随着淋巴结受累程度和范围的增加，依次用N1~N3表示。
M（Metastasis）：远处转移（血道转移），没有远处转移者用M0表示，有远处转移者用M1表示。
在本张幻灯片中，列出了常用分期符号的临床意义。其中，要特别强调一下“X”，指的是“无法评估”。也就是说，“TX”代表原发肿瘤的情况无法评估，“NX”代表区域淋巴结情况无法评估。另外，值得注意的是，“T0”代表没有证据说明存在原发肿瘤。而“Tis”代表的是早期肿瘤没有播散至相邻组织。
另外，我们在病案首页填写的时候，还经常见到的就是I、II、III、IV四期分类法。四期分类法是在TNM分期的基础上组合而成的。
I期：癌灶局限于黏膜或黏膜下层，无淋巴结转移。
II期：癌灶局限于黏膜或黏膜下层，但已有淋巴结转移，或虽无淋巴结转移，但癌灶已浸润肌层和浆膜下层。
III期：癌灶浸润肌层和浆膜下层，有较远距离的淋巴结转移，或癌灶已经穿透浆膜外，并已累及邻近组织器官。
IV期：癌灶侵犯周围器官，并有较远距离的淋巴结转移，或有远处转移。
肿瘤的分化
肿瘤的分化程度表示肿瘤细胞与其相应的组织正常细胞的相似度，越接近正常细胞其分化程度越高，恶性程度相对较小。
肿瘤的分级也是肿瘤分化的一种表示方法，肿瘤分级中级别的高低与分化程度的高低恰恰相反。
举个例子：一级表示瘤体中的癌细胞分化接近正常细胞，通常称为高分化；三级则表示瘤体中的癌细胞分化太差，即不成熟，或者看上去与正常细胞明显不同，但仍然保留了某些来源组织的痕迹，称为低分化；还有一类癌细胞分化太差，根本找不到来源组织的迹象，称为未分化，恶性度是非常高的。
肿瘤的命名
肿瘤的命名主要是根据肿瘤的组织来源，人体在胚胎发育过程中可分为：外胚层，间胚层，内胚层。指的就是胚胎最内侧，最外侧，和内外侧之间的一群细胞，分别发育成不同的器官。
良性肿瘤的命名
良性肿瘤采用细胞或细胞的名称 瘤
例如：鳞状细胞瘤、平滑肌瘤。
请注意：并非所有“瘤”都是良性的，如淋巴瘤、浆细胞骨髓瘤，均为恶性肿瘤。
恶性肿瘤的命名
癌与肉瘤统称为恶性肿瘤。
癌：医学上把发生来源于内外胚层组织的恶性肿瘤称为癌，命名方式为组织名称 癌
例如，发生于鳞状上皮细胞的称为鳞状上皮细胞癌。
肉瘤：来源于间胚层的恶性肿瘤称为肉瘤。间胚层的组织包括：纤维组织、血管组织、淋巴管组织、脂肪组织、软骨组织、骨组织、平滑肌组织、横纹肌组织及淋巴结组织。这些组织的恶性肿瘤的命名为组织名称 肉瘤。
但是我们要注意的一点是，从2016年，WHO对ICD-10进行修订的时候，修订了血液淋巴肉瘤的诊断名称。其实，把血液系统肿瘤中的“肉瘤”这样的名称去掉，还是考虑到了临床名称的进展。因为，原来大家觉得加上“肉瘤”，指的都是恶性肿瘤。现在我们已经不使用这样的方式去进行血液系统肿瘤的命名了。
从2016年，WHO对ICD-10进行修订的时候，修订了血液淋巴肉瘤的诊断名称。其实，把血液系统肿瘤中的“肉瘤”这样的名称去掉，还是考虑到了临床名称的进展。因为，原来大家觉得加上“肉瘤”，指的都是恶性肿瘤。现在我们已经不使用这样的方式去进行血液系统肿瘤的命名了。
癌前病变恶性肿瘤的发生是一个逐渐演变的过程，人体上某些器官的一些良性病变容易出现细胞的异常增生，具有恶性变化倾向，这些异常增生具有癌变倾向的病变称为癌前病变。
在ICD中，肿瘤的分类包含两个方面的内容：部位编码以及形态学编码，二者需要配合使用，缺一不可。其中，肿瘤的部位编码包含了两个分类轴心，一个是动态，也就是大家经常说到的恶性、良性、原位、未肯定、继发性；另外一个非常重要的分类轴心就是解剖部位。
以下两张图片中列举的是ICD中的C编码，用来表示原发和继发的恶性肿瘤：
以下图片中列举的主要就是ICD中的D编码，用来表示原位、良性以及动态未定的肿瘤：
肿瘤的分类——释义
结合ICD中编码的含义，我们来重申三个概念。
转移性恶性肿瘤：转移是指恶性肿瘤从原发肿瘤灶脱落后，通过各种途径抵达不相连续的部位，并继续生长形成新的同样性质的继发瘤。
转移途径多为：淋巴转移、血液转移、种植转移。
在这里需要强调，在临床中，我们可能会看到临床医生这样的描述，比如浸润性生长，或者侵袭到了临近某个组织。此时，恶性肿瘤侵袭到的这个部位，是不需要进行编码的。它跟转移的概念是不同的。
动态未定：通过病理组织学的检查，肿瘤处于良恶性之间，即瘤细胞的良性或恶性转化方向不明确。
肿瘤功能活性：是指肿瘤具有内分泌功能的能力，需要采用第四章内分泌、营养和代谢疾病的编码附加说明。
例如：垂体嗜碱性腺瘤伴库欣综合征，肿瘤的部位编码是D35.2，形态学编码是M8300/0，功能活性编码是E24.2
关于肿瘤的编码方法，首先我们要明确以下内容：
肿瘤的编码方法不同于一般疾病，需首先确定形态学的主导词，查找形态学的编码，再根据指示查找部位编码。
编码的查找步骤：
1、确定肿瘤形态学的主导词
2、在第三卷第一部分索引中查找肿瘤形态学编码
3、根据形态学的动态编码的知识在索引中的肿瘤表相应栏目查找肿瘤部位编码
4、在第一卷中核对肿瘤的形态学编码和部位编码
会有这样一部分情况，是在肿瘤的形态学编码之后直接给出了部位编码，通过包括以下四种情况：
举例：针对胃淋巴肉瘤，我们在查找时，首先要查找形态学编码淋巴肉瘤（M9592/3），之后再找到部位编码为C85.0，而不是去查胃恶性肿瘤，将其直接放在C16.9里面。
肿瘤的交搭跨越
接下来跟大家聊一聊肿瘤的交搭跨越。
定义：如果肿瘤涉及同一个系统两个或两个以上相邻的部位称为交搭，即其编码的类目相同，此时应编码于该类目的.8中，除非索引中另有特指。
这种情况跟我们前文指出的侵袭性生长、浸润性生长长到了临近的解剖部位是不一样的，侵袭性生长是能够明确原发部位的，但是这种交搭或跨越不太能明确它的原发部位到底在哪里。
跨越指肿瘤涉及不同系统两个或两个以上相邻的部位，即其编码的类目不相同，此时编码应按其归属的系统分类。
分类：
类目C00-C75是根据原发性恶性肿瘤的起源进行分类的。
许多三位数类目被进一步分类到该器官的名称或亚目。
当一个肿瘤在一个三位数类目内存在交搭跨越两个或更多相邻部位并且其起源不能确定时，应分类于亚目.8“交搭跨越恶性肿瘤的损害”，除非此组合被索引明确地归类在他处。
如：食管和胃连接部位的癌
明确归类于C16.0（贲门）中
有时一个肿瘤在某些系统内交搭跨越几个三位数类目的边界，为了应对这种情况，制定一些亚目（ICD-10第一卷P145），如：C26.8消化系统交搭跨越恶性肿瘤的损害。
异位组织的恶性肿瘤
异位组织的恶性肿瘤在编码时，使用该组织的部位编码。
例如：异位胰腺恶性肿瘤与胰腺恶性肿瘤编码相同：C25.9
但是在2016年WHO已进行修订，就上述例子说明：胰腺恶性肿瘤是由卵巢异位而来的，编码时要编到卵巢的恶性肿瘤中去。这一点在国家医保版字典库里已经进行了相应的修订。
恶性变——癌变
良性肿瘤的恶性变：
形态学编码不变，只将动态编码改为/3
非肿瘤恶性变：
形态学编码为M8000/3
主导词：改变
第三卷索引中的符号含义
在第三卷中，有两个重点符号：
井号（#）
表明当部位标有井号时，如果肿瘤时鳞状上皮癌或是上皮细胞癌，就要分类到该部位的皮肤的恶性肿瘤中。如果肿瘤时乳头状瘤，则分类到该部位的皮肤的良性肿瘤。
举例：
面部鳞状细胞癌的部位编码要查：
肿瘤
-皮肤
--面C44.3（按原发性肿瘤编码）
不能查：
肿瘤
-面NEC C76.0
菱形号（◇）
只适用于来源于骨内性和牙源性原发肿瘤的部位编码，它表明当部位标有菱形号时，任何类型的癌（肿瘤形态学编码不在M918-M934之间）都被认为是从另外一部位转移而来，应编码于C79.5
举例1：
胫骨腺癌
疾病诊断编码：C79.5 骨和骨髓继发恶性肿瘤
病理诊断编码：M8140/6 转移性腺癌
编码查找路径：
腺癌 M8140/3
肿瘤-胫骨（任何部分）◇
举例2：
如果医生临床诊断的是面部鳞状细胞癌，编码员就要具体分析，鳞状细胞癌具体长到了皮肤、结缔组织，还是面骨。如果医生没有写明确的话，编码员看不出来，很有可能就编错了。因为皮肤、结缔组织和骨相对应的恶性肿瘤，编码都是不同的。
特殊形态学编码
我们在填写病案首页时，还有一些需要注意的问题。比如在书写形态学编码时，其中有一些形态学编码是包含部位的，常见的如下表：
另外，还有一些形态学编码是包含分化程度的，如下表所示：
包含分化程度的病理编码
例：高分化滤泡性腺癌
错误编码：C73, 8330/3，分化度为1，诊断依据为7
正确编码：8331/3 滤泡性腺癌，高分化
组织学等级和分化程度对应的编码
在填写组织学等级和分化程度对应的编码时，会看到以下分级：
1—Ⅰ级 高分化，已分化，NOS
2—Ⅱ级 中分化，已中等分化，中分化
3—Ⅲ级 低分化
4—Ⅳ级 未分化, 间变
关于在淋巴瘤和白血病免疫显型对应的编码，会用到的是5、6、7、8这四个代码：
5—T 细胞
6—B 细胞，前B，B 前驱细胞
7—无标记淋巴细胞，非T—非B
8—NK 细胞，自然杀伤细胞
9—分级或分化程度未确定、未指出或不适用的
所以在编码血液、淋巴瘤时，要注意：
肿瘤部位编码为C81~C96
病理编码为M9590~M9989
在上述上报范围内，分化度不应该出现1~4
这也是我们在做病案首页逻辑校验时，可以用到的一个规则。
主要诊断选择原则
原发恶性肿瘤做主诊的情况
原发恶性肿瘤做主诊，其实可以分为三种情况，一种是确诊，一种是手术，还有一种是入院行活检，或入院行手术治疗，或者是入院进行其他的检测，能够明确。另外一种情况是恶性肿瘤之前经过治疗，但之后又复发了。只有这几种情况，我们才选择恶性肿瘤作为主诊。
举例1：
怀疑乳腺癌入院，入院后行穿刺活检明确
主诊为C50乳房恶性肿瘤，注意明确具体象限
举例2：
入院前已经过病理确诊升结肠恶性肿瘤，入院行右半结肠切手术治疗
主诊为C18.2升结肠恶性肿瘤
继发恶性肿瘤做主诊的情况
继发恶性肿瘤做主诊的情况，简单理解，就是此次入院主要针对转移癌进行确诊或手术治疗，此时主诊断应该是继发的恶性肿瘤，原发癌作为其他诊断进行填写。
举例3：
结肠恶性肿瘤肝转移，入院确诊肝转移癌并行肝病损射频消融术。主要治疗的是肝继发恶性肿瘤
主诊为：肝继发恶性肿瘤
肿瘤治疗方法做主诊的情况
Z51，根据来院目的和此次住院主要诊疗方案（治疗）确定
举例4：
升结肠腺癌术后化疗
主诊：Z51恶性肿瘤术后化疗
其他诊断1：C18.2升结肠恶性肿瘤
肿瘤治疗后复查做主诊的情况
Z08，根据来院目的和此次住院主要诊疗方案（检查）确定
并发症做主诊的情况
住院主要治疗因肿瘤本身或治疗肿瘤所用药物引起的并发症时，并发症为主要诊断
举例5：
化疗后骨髓抑制，入院行升白等对症治疗
主诊：化疗后骨髓抑制
C97独立（原发）多个部位的恶性肿瘤
定义：复合癌，又称为多原发癌、多原发肿瘤，指同一个体发生的两种或两种以上的原发癌。
分类：复合癌如果仅治疗一处，则该处肿瘤作为主要诊断，复合癌作为其他诊断。
复合癌如果均治疗，复合癌作为主要诊断，具体肿瘤作为其他诊断，并且依恶性程度高低分别书写。
举例：
患者甲因右肺上叶占位、血尿一周余入院，入院后完善相关检查，无手术禁忌，分别行胸腔镜下右肺上叶切除术、膀胱侧壁病损电切术，术后恢复良好，左肺上叶标本回报：鳞状细胞癌，膀胱电切标本回报：移行细胞癌。此时就是多原发都进行了治疗，我们以C97作为主要诊断，之后再依次书写主要诊断。
好啦，以上就是本期课程的主要内容，简单地对本次课的内容做个总结：我们主要讲述的是肿瘤的编码方法，及肿瘤疾病的主要诊断选择原则，希望对大家的工作能够有所帮助！
下期再见~