杨兆林宣肺、暖脾、温肾治疗肺心病心力衰竭的疗效观察
慢性肺源性心脏病，是指由肺部、胸廓或肺动脉的慢性病变引起的肺循环阻力增高，致肺动脉高压和右心室肥大，伴或不伴有右心衰竭的一类心脏病，又称阻塞性肺气肿性心脏病，简称肺心病。肺心病在我国是常见病，多发病。常反复急性发作，使之电解质紊乱、酸碱失衡，导致心功能衰竭，多数预后不良。西医治疗效果有限，我们就采用宣肺、暖脾、温肾法与西医相结合的办法治疗肺心病心衰患者40例，并与单纯西医组治疗肺心病40例进行相比较，治疗组效果十分理想，现将结果报告如下。
1资料与方法
1.1 诊断标准 全部病例均按1980年全国第三次肺心病专业会议的诊断标准【1】及《中药新药临床研究指导原则》进行肺心病心衰的诊断并评定分级。
1.2 一般资料 选择2007年1月到2010年1月在我院住院的80例患者，随机分为两组。治疗组40例，男性32例，女性8例；平均年龄（60.5±8.8）岁；平均病程（15±5.9）年；肺功能Ⅰ级6例，Ⅱ级15例，Ⅲ级19例；心功能Ⅰ级9例，Ⅱ级10例，Ⅲ级21例。对照组40例，男性30例，女性10例，平均年龄（58.5±8.5）岁；平均病程（14±5.5）年；肺功能Ⅰ级8例，Ⅱ级14例，Ⅲ级18例；心功能Ⅰ级10例，Ⅱ级13例，Ⅲ级17例。两组在年龄、性别、病程、心衰程度上无显著性差异（p＞0.05），具有可比性。
1.3 治疗方法 对照组给予吸氧，改善通气，抗感染，解痉平喘，纠电
电解质、酸碱紊乱，扩张血管，利尿，强心等综合治疗。治疗组在对照组的基础上给予麻黄附子细辛汤加生龙牡干姜五味子治疗。处方麻黄20g，细辛20g，炮附子30g，干姜15g，五味子15g，生龙牡各30g。先煎麻黄，去其沫，然后再下余药，一副药只煎一次，分三次服。
加减运用：咳喘不能仰卧合葶苈大枣泻肺汤；胸闷合瓜蒌薤白白酒汤；黄痰合麻杏甘石汤、鲜竹沥，减附子细辛干姜量；水肿合五苓散；血瘀合当归，桃仁；肾不纳气合蛤蚧，核桃仁。缓解期常服桂附地黄丸和补中益气丸以图根治。两组在治疗期间监测生命体征、肺功能、心衰变化及药物不良反应。
1.4 疗效标准 参照文献标准制定【2】。（1）症状疗效标准：显效为间断咳嗽，痰为白色泡沫黏痰，易咯出，双肺偶闻罗音，心功能改善达Ⅰ级，神清，生活能自理；有效为阵咳，痰为黏液脓痰，不易咯出，双肺有散在罗音，心功能改善达Ⅱ级，神清，能在床上活动；无效为未达到上述标准或变化。（2）X线疗效标准：显效为肺部炎症消散，增大的心影缩小至正常范围或原有范围；有效肺部炎症阴影大部分消散，增大的心影缩小或大小不变；无效为肺部炎症阴影扩大，心影扩大。（3）心衰疗效标准：显效为心悸、胸闷、气促、发绀、水肿等基本消失，肝脏回缩，心功能提高Ⅱ级；有效为上述症状和体征均减轻，心功能提高Ⅰ级；无效为上述症状和体征无改变，心功能无改变或加重。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 见表1。结果示治疗者疗效优于对照组（p＜0.05）。
表一 两组临床疗效比较n(％)
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组别 |
n |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效 |
|
治疗组 |
40 |
32（80％） |
6（15％） |
2（5％） |
38（95％）﹡ |
|
对照组 |
40 |
20（50％） |
11（27.5％） |
9（22.5％） |
31（77.5％） |
﹡优于对照组比较，（p＜0.05）。下同
2.2 两组X线疗效比较 结果示治疗者X线情况改善优于对照组（p＜0.05）。
表2 两组X线疗效比较n(％)
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组别 |
n |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效 |
|
治疗组 |
40 |
31（77.5％） |
7（17.5％） |
2（5％） |
38（95％） |
|
对照组 |
40 |
19（47.5％） |
13（32.5％） |
8（20％） |
32（80％） |
2.3两组临床疗效比较 见表一。结果示治疗者疗效优于对照组（p＜0.05）
表3 两组心衰临床疗效比较n(％)
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组别 |
n |
显效 |
有效 |
无效 |
总有效 |
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治疗组 |
40 |
35（87.5％） |
4（10％） |
1（2.5％） |
39（97.5％） |
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对照组 |
40 |
21（52.5％） |
9（22.5％） |
10（25％） |
31（75％） |
3 讨论
慢性肺心病多因支气管、肺或胸廓等原发疾病失治误治所致，患者一般年龄较大，病程长且危重，常合并多脏器受损，治疗矛盾多且难度大，病理机制多为肺的功能结构发生不可逆改变，故防治较为困难。目前西医治疗主要药物仍然是在治疗基础病的前提下利尿、扩管、强心。但西药副作用明显。如利尿剂易致低钾、低氯性碱中毒，还可使痰黏稠不易咯出，加重呼吸衰竭，使血液浓缩，增加循环阻力；低氧、高碳酸血症、电解质紊乱等影响，使心肌对洋地黄类药物耐受性降低，造成洋地黄类药物中毒；扩血管药物往往肺循环、体循环同时作用，加重组织缺氧；加之长期大量使用抗生素，使患者免疫功能低下，诱发多种并发症，使心衰加重，甚至造成医源性死亡。故肺心病心衰西医疗效不十分理想，这就需要与传统中医中药相结合，互补长短，发挥各自的优势，更好地达到最终治疗目的。
肺心病心衰的急性发作多由外邪袭肺，引动夙痰，而致肺气闭郁，故本病邪实为主，病变主要在肺，痰浊壅盛，肺气闭郁为主要病机。然久病又常常导致脾肾两虚，脾失健运，水液停滞，聚而生痰生饮，影响肺的宣发和肃降，又会加重肺脏病变。“肺为气之主，肾为气之根”，故肺病又累及肾，肺不主气，肾不纳气，则气喘日益加重。肺脾肾虚损，皆可伤及于心，心气亏损，气亏阳虚，阳虚水犯。如此恶性循环，脏腑日衰，终至心力耗竭。但本病发病原因追诉，大都有外感寒邪侵袭，因此在治疗本病时也要驱邪外出。因久病、反复发作的疾病，重病痼疾，大都有六淫外邪深伏，“伤风不醒变成痨”揭示了此类病的深刻病因病机。“善治者治皮毛”是治疗的最高境界。因此治疗时，在考虑各种病因、病机和采取的治疗方案的时侯，也要考虑驱邪外出，以免闭门留寇。
鉴于以上原因，我们选择了既有助阳解表、温里寒饮，又有宣肺、暖脾、温肾的麻黄附子细辛汤为底方，并又添加干姜、五味子、生龙牡为基础方进行加减治疗，效果十分理想。干姜、细辛、五味子，一温一散一敛，使散不伤正，敛不留邪，且能调节肺司开合之职，为仲景用以温肺化饮的常用组合。生龙牡敛肺化痰、治咳喘，且敛正气而不敛邪气。如咳喘不能仰卧，加葶苈大枣泻肺汤以泻肺平喘；胸部憋闷合瓜蒌薤白白酒汤以通阳散结，宽胸豁痰；黄痰合麻杏甘石汤、鲜竹沥，减干姜、附子、细辛量，寒温并用以平喘；水肿用麻黄附子细辛汤以发汗宣肺，以五苓散利尿消肿；血瘀合当归，桃仁活血化瘀，同时这两味药也有止咳平喘之功效；气喘不足以吸，合蛤蚧，核桃仁以纳气平喘。
通过宣肺、暖脾、温肾法和西医相结合综合治疗，肺心病心衰患者症状常常在一两天内得到控制，如果能继续辨证用药维持治疗，可以使患者病情减少发作，或最终不发作。此综合治疗临床见效快，经济，未发现毒副作用，值得临床推广。