外科学经典案例：脂肪瘤
一、病历资料
1.现病史
患者，男性，66岁，因”发现全身多发皮下肿物30余年”入院。30余年前，患者偶然发现右上肢前臂及腕部皮下肿块2～3枚，最大者直径约1cm，未予以特殊治疗，30年来右上肢肿块数量逐渐增多，大小缓慢增大，且全身多处形成大小不等类似皮下肿块，以四肢为主，尤以双上肢前臂为甚。患者平素无特殊不适，现患者因皮下肿块影响美观而就诊。自发病以来，患者神清，精神可，生命体征平稳，胃纳、睡眠可，二便无殊，体重无明显改变。
2.既往史
患者否认高血压、糖尿病、冠心病史，否认心脑血管意外病史，否认过敏史，否认手术输血史。自述40余年前患有急性甲型病毒性肝炎，后痊愈，具体治疗情况不详。
3.体格检查
患者T36.7℃，HR78次/min，R18次/min，BP132mmHg/74mmHg。患者神清，精神可，心肺听诊无殊。双上肢前臂可见多发皮下肿物，肿物直径0.5～2.0cm不等，呈椭圆形，位置表浅，质软，边界清，活动度高，无压痛，表面皮肤温度颜色正常（见图2-1）。另见双下肢及背部多枚类似皮下肿物，直径0.5～1.5cm不等。
4.实验室和影像学检查
(1)入院后血常规和尿常规检测结果正常。
(2)肝肾功能、电解质和DIC全套检测均正常。
(3)心电图示：HR78次/min，窦性心律。
(4)胸片正位片示：两肺纹理增多模糊，心影增大，主动脉迂曲。
(5)脊柱侧弯退变。
(6)2周前外院B超检测示：右前臂多发高回声团块，呈椭圆形，边界清楚，包膜回声不明显，内部回声均匀，后方回声无明显变化，彩色多普勒血流显影示肿块内无血流信号。考虑脂肪瘤可能。
二、诊治经过
(1)初步诊断：躯干及四肢皮下肿物（脂肪瘤可能，多发）。
(2)诊治经过：入院后完善术前常规检查，血常规、肝肾功能电解质、DIC等指标均无异常，心电图及胸片无特殊。因患者双上肢前臂皮下肿物多年，逐渐增大、增多，且影响美观，存在手术指征；且患者平素体健，无高血压、糖尿病、冠心病等基础疾病，已排除手术禁忌证。术前予以禁食、备皮。
入院后第5天患者在全身麻醉下行双前臂皮下肿物切除术。术中摘除肿物共计10枚，直径0.5～2cm不等（见图2-2）。术后患者切口予加压包扎。患者术后恢复可，遂于5d后出院。手术切口均为可吸收缝线缝合，无须拆线（见图2-3）。
(3)术前谈话：术前与患者及其家属沟通，告知考虑术后病理为脂肪瘤可能极大，存在术后局部复发及全身再次复发可能性，故本次手术仅切除双前臂体积较大及影响美观的肿物，家属表示理解同意并签字。
三、病例分析
1.病史特点
(1)患者男性，66岁。因“发现全身多发皮下肿物30余年”来院就诊。此次因肿块逐渐增大、增多，且影响美观就诊。
(2)患者平素体健，否认高血压、糖尿病、冠心病史，40余年前曾患有甲型病毒性肝炎史。
(3)患者体检发现双上肢前臂皮下肿物多枚，最大者直径约2cm。肿物质软、边界清、活动度高，表面皮肤温度颜色正常。另见双下肢及背部亦存在多枚类似皮下肿物，直径0.5～1.5cm不等。
(4)实验室和影像学检查：外院体表B超考虑右前臂皮下肿物为脂肪瘤可能大。
2.诊断及诊断依据
(1)诊断：四肢及躯干皮下脂肪瘤（多发）。
(2)诊断依据：
①患者存在全身多发皮下肿物病史30余年，肿物数量逐渐增多，体积逐渐增大。
②查体可见双上肢皮下肿物多枚，直径0.5～2.0cm不等，呈椭圆形，位置表浅，质软，边界清，活动度高，无压痛。双下肢、背部也可见多发类似皮下肿物，大小0.5cm至1.5cm不等。
③术前B超证实右前臂皮下肿物为实质性团块，考虑脂肪瘤可能。
④最终术后病理结果证实为脂肪瘤。
3.鉴别诊断
(1)皮脂腺囊肿。
(2)血管瘤。
(3)纤维瘤。
(4)神经纤维瘤。
四、处理方案和基本原则
1.手术指征
患者双上肢前臂皮下肿物病史多年，且肿物数量逐渐增多，体积逐渐增大，影响美观，故存在手术切除指征。术前常规检查排除手术及麻醉禁忌。
2.手术方案
拟对患者行双上肢前臂皮下肿物切除术，患者取平卧位，常规双上肢前臂消毒铺巾，三角巾包裹手掌置于手架台。于肿块表面沿皮纹切开皮肤，分离皮下组织，完整切除肿块，严密止血后可吸收缝线缝合皮肤切口，纱布覆盖，绷带加压包扎。摘除肿块共计10枚，直径0.5～2cm不等。
3.术后处理
手术为Ⅰ类切口，术后未予抗生素治疗。术后患者生命体征稳定，无恶心呕吐、头痛头晕、疼痛等不适。术后6h给予开放饮食。术后第1天患者恢复良好，切口敷料干洁，去除加压包扎后未见明显渗出渗血，故予当日出院。术后随访患者切口愈合良好。
五、要点与讨论
1.解剖要点
(1)大体：
脂肪瘤是由成熟脂肪细胞构成的常见浅表良性肿瘤，可发生于任何年龄，多发生在30～50岁。好发于体表皮下脂肪组织，前臂、大腿、腰背部多见。亦可发生于后腹膜、肺、肝脏、胃肠道、颅内、椎管内等。肿瘤生长缓慢，极少恶变。皮下脂肪瘤大体形态表现为球形、结节状或分叶状，质软有弹性，有包膜，不与表面皮肤粘连，可推动。
(2)病理：
肿瘤切面为淡黄色，由薄层纤维膜包裹成熟脂肪小叶而成，包膜菲薄、完整，脂肪细胞大小形态一致，内有小梁分隔的脂肪小叶。小叶间有分支纤维组织及毛细血管，纤维组织丰富则成为纤维脂肪瘤，而血管丰富的脂肪瘤称为血管脂肪瘤。
2.诊断要点
皮下脂肪瘤的诊断主要依靠临床触诊，典型表现为质软肿块，活动度高，边界清晰。当触诊不典型、肿块较小时可采用B超、CT、MRI等影像学手段。显然，超声在此方面的应用远远超过CT和MRI。脂肪细胞在超声中为中等低回声，毛细血管及纤维素性血栓则表现为高回声。因此血管脂肪瘤在超声中主要表现为皮下脂肪层高回声肿块，高于周围脂肪组织回声。普通脂肪瘤由于大部分为成熟脂肪细胞，仅有少量纤维组织将瘤体分隔，无明显血管增生，没有纤维素性血栓。超声表现为低回声或等回声团块，与周围脂肪组织相似。
在CT上，脂肪瘤需与脂肪肉瘤鉴别。脂肪肉瘤好发于后腹膜，占后腹膜肿瘤的33%，有近似成熟脂肪细胞到原始梭形、圆形间叶细胞组成，反映胚胎组织发育的不同阶段，是最常见的后腹膜原发性恶性肿瘤，CT值不完全是脂肪密度，大多为正值。而脂肪瘤CT值为脂肪密度，低密度内有条索状高密度影，CT值为负值。在MRI上，脂肪瘤与脂肪肉瘤也有不同表现。与脂肪瘤相比，脂肪肉瘤体积多较大，脂肪成分较少，多有2个及以上厚分隔、结节以及片状非脂肪成分，且强化明显。
3.治疗要点
非手术治疗包括体外超声吸脂，肿胀吸脂法等，但手术治疗仍是首选治疗方案。在皮肤表面做与皮纹一致的切口，以免术后瘢痕挛缩，影响美容或肢体功能。面部的脂肪瘤可采用类似整容的手术方法。多发性脂肪瘤常无完整包膜，且沿周围组织结构间隙生长，不易切除干净，故手术强调达到美容效果，不以完全切除为目的。术后加压包扎，不留死腔，防止血肿及渗出液的聚集。
六、思考题
试述非常见部位脂肪瘤（如内脏脂肪瘤）的诊断要点。
简述多发脂肪瘤的合理手术范围。
脂肪瘤与脂肪肉瘤如何鉴别？
试述目前脂肪瘤的最新非手术治疗方法。