国医大师颜正华：治疗心悸经验
▲颜正华 国医大师（1920.2-)
心悸是指气血阴阳亏虚，或痰饮瘀血阻滞等致心失所养，心脉不畅，心神不宁，引起心中急剧跳动，惊慌不安，不能自主为主要表现的一种病证。心悸发作时常伴有气短、胸闷，甚至眩晕、喘促、晕厥，脉象或数，或迟，或节律不齐。现代医学中，各种原因引起的心律失常，如心动过速、心动过缓、期前收缩、心房颤动或扑动、房室传导阻滞、病态窦房结综合征、预激综合征、心功能不全及心神经官能症等，凡具有心悸的表现均可参照本病辨证论治。
中医对心悸的认识源远流长。汉代张仲景在《金匮要略》云：“ 寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”唐代孙思邈《千金方·心脏脉论》提出因虚致悸。认为“虚则惊，掣心悸，定心汤主之”。宋代严用和《济生方·惊悸怔忡健忘门》也认为，惊悸是因虚所致，并对惊悸怔忡的变证、治法做了较为详细的论述：“心虚胆怯之所致也，且心者君主之官，神明出焉。胆者中正之官，决断出焉。心气安逸，胆气不怯，决断思虑得其所矣。或因事有所大惊，或闻虚响，或见异相，登高涉险，惊忤心神，气与涎郁，遂使心悸。惊悸不已，变生诸症，或短气悸乏，体倦自汗，四肢浮肿，饮食无味，心虚烦闷，坐卧不安，皆心虚胆怯之候也。治之之法，宁其心以壮胆气，无不瘥者矣。”治宜选用温胆汤、远志丸。明·王肯堂《证治准绳》中也认为，心悸的病因有汗、吐、下后正气内虚，以及“营卫涸流”等多种。
颜正华教授认为，心悸的病位主要在心，但与脾、肾、肺、肝四脏功能失调有关。如脾失健运，气血化生无源，或劳心过度，血液耗损过多，可致心脾两虚而出现心悸；若肾水不足不能上济心阴以涵养心阳，使心火独亢而出现心悸；若肺气虚损或肺的宣降失常，影响宗气的生成或气机阻滞不畅，势必影响心主血脉之功能，导致血液运行不畅而出现心悸；若肝血不足，牵及心血亏虚亦可出现心悸。心悸的病位在心，但可因他脏的功能失调而引起，故临床应审证求因，辨证论治。
颜正华教授认为，本证的基本病因病机是“本虚标实”。本病虽以虚证居多，但仍可由虚致实，虚实夹杂。虚者常表现为脏腑气血阴阳亏虚，痰浊、血瘀、水饮内停，可一脏受损，也可累及多脏。初起以心气虚为常见，表现为心气不足、心脾两虚、心肺气虚、心虚胆怯等证；阳虚者则表现为心阳不振、脾肾阳虚，甚或水饮凌心之证；阴虚血亏者多表现为心血不足、肝肾阴虚、心肾不交等证，病久正气耗伤，阴损及阳，阳损及阴，可出现气阴两虚、气血不足、阴阳俱损之候。肝郁气滞或心脾气虚均可导致痰浊、痰血内生，而成痰浊阻络或心脉瘀阻之证。若病情恶化，心阳暴脱，患者可出现厥脱、抽搐等危候，甚至死亡。
治疗原则
针对心悸“本虚标实”的病机，颜正华教授确定本病的治疗大法为补虚泻实，调整气血。
■益气养阴，安神定志
颜正华教授认为，心悸病多见于中年以后，人体生理功能的衰退期；或年老体衰，肾精亏损，化血无源；或饮食不节，脾胃受损，化生不足，均可导致气血虚弱，心脉不充，失于荣养。
治宜益气养阴，安神定志，方选生脉散加减。
颜正华教授认为，西洋参益气养阴清热，五味子敛阴宁心安神，麦冬养阴清心除烦，常配以生黄芪补气升阳，炒枣仁、远志养心安神，生龙骨、生牡蛎镇定安神，丹参活血调经安神，诸药合用，使心神养而神志定，临床上每收良效。心阴不足较甚者酌加南沙参、北沙参等补阴之品；若兼痰浊阻滞心络者，酌加郁金、石菖蒲化痰通络之品；兼瘀血阻络者，酌加红花、降香活血通络之品。
▲麦冬
■活血化痰，通络定惊
颜正华教授认为，心脉是营养心脏之气血津液运行输布的通路，气滞血行滞涩，或寒凝血脉，或血热互结，或湿滞络脉，或痰阻心络均可影响络中气血的运行，产生心络瘀血阻滞。
治疗宜温阳活血，化痰通络。
颜正华教授常用的活血药有红花、降香、丹参、川芎；常用的化痰通络药有郁金、全瓜蒌、石菖蒲等。伴气滞者，酌情配伍陈皮、枳壳、香附、川芎；兼寒凝之症者则加薤白温阳通络。同时颜正华教授指出，此治法在治疗心悸病证中只属治标之法，故治疗时应顾全“本虚”，配伍补养心神之品，如生黄芪、麦冬、五味子。
▲红花
分型论治
在治疗原则的基础上，颜正华教授亦遵循分证原则诊疗心悸一病，具体诊疗原则与用药法则如下。
■心虚胆怯证
是以心悸，惊恐，坐卧不安，不寐多梦且易惊醒，恶闻声响，纳呆，苔薄白，脉细略数或细弦为主症。
治以重镇定惊，养心安神。
常用方剂为安神定志丸加减。常用药物：朱砂、龙骨、牡蛎、琥珀、酸枣仁、远志、茯苓、首乌藤、人参、山药、天冬、生地、熟地、五味子等。
▲朱砂
■心血亏虚证
心血亏虚证以心悸气短，头晕目眩，失眠健忘，面色无华，倦怠乏力，纳呆，舌淡红，脉细弱为主症。
治以益气补血，养心安神。
常用方剂为归脾汤加减。常用药物：黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、首乌藤、茯苓、远志、酸枣仁等。
▲龙眼肉
■胸阳不振证
胸阳不振证以心悸不安，胸闷气短，面色苍白，形寒肢冷，舌淡苔白，脉虚弱或沉细弱为主症。
治以温补心阳，安神定志。
代表方剂为桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。常用药物：桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞子、炙甘草、龙骨、牡蛎、首乌藤。
▲桂枝
■水气凌心证
水气凌心证以心悸眩晕，胸闷痞满，渴不欲饮，小便短少，或下肢浮肿，形寒肢冷，伴恶心，欲吐，流涎，舌淡胖，苔白滑，脉象弦滑或沉细而滑为主症。
治以振奋心阳，化气行水，宁心安神。
代表方剂为苓桂术甘汤加减。常用药物：泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、酸枣仁等。
▲车前子
■阴虚火旺证
阴虚火旺证以心悸失眠，五心烦热，口干，盗汗，耳鸣腰酸，头晕目眩，急躁易怒，舌红少津，苔少或无，脉细数为主症。
治以滋阴清火，养心安神。
常用方剂为天王补心丹合朱砂安神丸加减。常用药物：生地、玄参、麦冬、天冬、当归、丹参、人参、炙甘草、朱砂、茯苓、远志、酸枣仁、首乌藤等。
▲玄参
■瘀血阻心证
瘀血阻心证以心悸不安，胸闷不舒，心痛时作，痛如针刺，唇甲青紫，舌质紫暗或有瘀斑，脉涩或结代为主症。
治以活血化瘀通络。
代表方剂为桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。常用药物：桃仁、红花、丹参、赤芍、川芎、延胡索、生地、当归、桂枝、甘草、龙骨、牡蛎、首乌藤等。
▲甘草
医案举隅
李某，男，63岁。2008年8月21日初诊。诉心悸阵发10年。10年前体检查出“房性期前收缩”，后偶感心悸，因不影响生活而未加以重视，近因外感而致心悸频发，现外感已愈，但心悸仍作，为求进一步治疗，而来就诊。现心悸怔忡，疲乏无力，汗出，烦躁，眠差，气短，眩晕，上述症状劳累后加重，咽干、口渴不欲饮，纳可，二便调，舌暗，苔黄腻，舌下青紫，脉结代。既往有糖尿病、浅表性萎缩性胃炎病史。
辨证：气阴两虚。
治法：益气养阴，安神定志。
处方：西洋参（另煎）6g，生黄芪30g，麦冬10g，五味子6g，炒枣仁（打碎）18g，远志10g，生龙牡各（打碎，先煎）20g，丹参15g，茯苓30g，生薏苡仁30g，首乌藤30g，莲子心3g。7剂，水煎服，日1剂。
2000年8月28日二诊：患者服上方7剂后，症状减轻。现眩晕、烦躁、心悸等症状时作，劳累后加重，纳差，便干，日1行，眠差，舌质淡暗，苔白腻，舌下青紫，脉结代不匀。上方改炒枣仁30g，生龙牡30g，加香附10g，郁金12g，合欢皮15g。
方药：西洋参（另煎）6g，生黄芪30g，麦冬10g，五味子6g，炒枣仁（打碎）30g，远志10g，生龙牡各（打碎，先煎）30g，丹参15g，茯苓30g，生薏苡仁30g，首乌藤30g，莲子心3g，香附10g，郁金12g，合欢皮15g。10剂，水煎服，日1剂。
2000年9月7日三诊：患者服上方10剂后，症状明显改善，原有症状皆大减，劳累后加重，纳可，眠可，二便调，舌质暗淡，苔白腻，舌下青紫，脉结代不匀。上方继服10剂，心悸感消失，随访3个月未复发。
按：本案患者心气、心阴俱虚，遂致上述诸症。心位于胸中，心气不足，胸中宗气运转无力，故气短。心为神舍，心气不足易致神浮不敛，心神动摇，而眠差；气虚卫外不固则汗出；劳累耗气，心气亦虚，故劳累后加重。心阴虚故出现口干、咽干等津液不足的现象。故颜教授在治疗此病案时以益气养阴、安神定志为治疗的基本原则，以生脉散加味为基本方加减。
方中西洋参补益气阴为君药；生黄芪补气，麦冬、五味子养阴，三药合用以加强西洋参补益气阴的作用，为臣药；炒枣仁、远志、生龙骨、生牡蛎、丹参、首乌藤均有养心安神的作用，而茯苓、生薏苡仁补益心脾，均为佐使药；诸药合用，证症结合，以求药到病除之效。患者在连服7剂后，症状明显改善，但仍有劳累后诸症加重的临床表现，故在守方的基础上随症加减，患者继服20剂后临床症状基本消失，收到了很好的临床治疗效果。
▲五味子
【郑重申明】
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【内容整理自：《中国中医药报》2020年11月4日第五版，摘自《颜正华中药学思想与临床用药研究全集》】