【病例分享】下腔静脉血栓一例
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注：本文由郑州大学附属洛阳中心医院肖露老师投稿，版权归原创作者所有，未经原作者允许，禁止转载。
男性，78岁，1月前始无诱因出现左下肢肿胀，伴小腿胀痛感，初较轻，在家自行物理治疗，效果差，症状无明显减轻，疼痛无缓解。1天前始左下肢小腿疼痛症状加重，在当地医院就诊，作彩超示左下肢深静脉血栓形成，为进一步诊治而来我院。
左下肢中度指凹性肿胀，皮温高，皮色深，轻度紫绀，股三角区压痛阳性，Homans’征阳性(编辑注：即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性,提示小腿深静脉血栓形成)。左下肢小腿浅静脉迂曲，局部可触及皮下条索状硬结，压痛。等位周径测量髌上下15cm左较右粗约6.0cm、5.5cm。
左下肢深静脉管腔明显增宽,管壁增厚,管腔内可见低回声充填。
左侧髂外静脉内可见实性低回声充填，低回声与管壁间可见少许血流信号。右侧髂外静脉未见异常。
下腔静脉内可见实性低回声充填，栓头与管壁间可见血流信号，并可见栓头随呼吸而摆动。
超声提示：
下腔静脉内血栓形成（活动型栓头？）
左侧髂总、髂外静脉、左下肢深静脉血栓形成
根据下肢深静脉血栓在彩色多普勒超声中的表现不同，把下肢深静脉血栓分为活动型栓头与非活动型栓头。活动型栓头超声图像表现为静脉管腔内可见栓头呈柱状，栓头变细逐渐成为盲端，游离在血管中央或边缘，周边可见多发条带样高回声或低回声，内部回声强弱不等，动态观察可见栓头随血流飘动，彩色多普勒显示栓头周边可见条带状血流通过。【1】
目前超声检查已能明确诊断深静脉血栓，若可借其表现来推断血栓能否脱落并导致严重的肺栓塞，将有着重要的临床意义。可为临床医师提供治疗所需的重要信息，以确定选用最合理的治疗方式。活动型栓头血栓肺栓塞发生率比较高，应该置入下腔静脉滤器，而非活动型栓头血栓肺栓塞发病率比较低，以患者的经济情况而定，可考虑不必须置入下腔静脉滤器。
由于形成下肢深静脉血栓的病因复杂多样，对于血栓累及股静脉的患者应同时扫查腹部大血管，提示髂静脉和下腔静脉系的血栓、癌栓形成、髂静脉受压综合征及血管炎性粘连等均可能是造成下肢深静脉血栓的原因。本例下腔静脉内血栓与下肢深静脉血栓形成的先后关系虽然不能仅凭超声声像图来直接确诊，但可以指导临床医师选择放置滤器等治疗手段。由于下腔静脉滤器要求置放于肾静脉下方约0.5-1.0cm，此位置可避免滤器影响肾静脉，同时由于有肾血流的灌注，即使滤器捕获血栓也不容易继续向上蔓延。此病例下腔静脉血栓距离右房较近，临床考虑位于肾静脉水平以上可能，如放置腔静脉滤器需放置于肾静脉以上，溶栓后必须取出，手术难度较大。如保守治疗，则肺动脉栓塞风险较大。暂给予抗凝、消肿抗渗出、活血化瘀、对症治疗。
患者疾病结局：患者目前左下肢肿胀明显缓解，生命体征平稳，已出院。
来源：肖露 · 郑州大学附属洛阳中心医院