解立新：ICU不是「等着去死」，而是「等着要活」——ICU如何改变
什么是ICU，RICU
Intensive care unit (ICU) are not primarily a place to die, but in contrast can provide fragile and vulnerable patients with the care needed to survive life-threatening acute illnesses.
ICU不是「等着去死」，而是「等着要活」。RICU与ICU又不同，它是救治急性呼吸衰竭合并有其他脏器功能不全的医疗重症监护单元，是专科ICU，那么RICU在ICU中是什么地位呢？
我们先来了解现代ICU的起源
现代ICU的起源是从20世纪20-50年代脊髓灰质炎流行席卷世界，包括美国和欧洲利用较大的空间建立了能够容纳较多病人的抢救单位。上图所示为丹麦的一个体育场，因为大量的脊髓灰质炎流行而引起呼吸泵衰竭，给患者应用铁肺和手动通气，挽救了许多生命。但实施的时候需要大量的护理人员、营养师、药师、麻醉科医生、内科医生、外科医生等多学科协作，所以这就是现代ICU的雏形，ICU必须是多学科医生合作。
Dr. Bjorn Ibsen
这是一位丹麦哥本哈根的麻醉医生——Dr. Bjorn Ibsen。在1953年，有个小姑娘由于脊髓灰质炎导致呼吸衰竭，无法咳痰，憋气，Dr. Bjorn Ibsen首次通过气管切开气管插管进行正压通气，把小姑娘救活。因此1953年被公认为现代ICU元年，也可以这样说，ICU的起源与呼吸衰竭有直接的关系。
Dr. Max Harry Weil
Dr. Max Harry Weil, 1960年在美国南加州大学医学中心率先建立4张床的ICU，首次建立心、肺等脏器生命指标监护的医疗体系，建立了专业的ICU团队，被公认为现代ICU之父。
综合ICU和专科ICU：一家之言
基于不同专业背景培训的Intensivists对病死率和医疗行为的影响
了解ICU历程后，首先来看看ICU最大的问题是什么？RICU应该是哪种ICU？RICU的患者必须有RICU的专科医生或者任意呼吸与危重症医学科的医生，呼吸专科ICU医生与其他学科ICU医生相比，危重症频率为23.4%。
但是RICU的救治成功率要高于其他ICU，所以现在进行PCCM专科医师培训是有很有必要的。
结论：呼吸专科监护医生在疾病诊断和处置方面能力更为平衡，处理复杂问题会更有优势。
RICU如何定位？哪些方面需要发展？
目前ICU有三种情况
1、Open ICU：内科医生仍然在管理从病房转到ICU的病人，由于内科医生缺乏ICU的培训和技能，并且不能全职和完整的时间管理ICU患者，不足是明显的；
2、Semi-Closed ICU：ICU专科医师主管病人，患者初治医生参与医疗过程；
3、Closed ICU：病人转入ICU以后所有医疗过程由经过ICU专科医师培训的全职管理，并进行24小时全程监控，这样的医生方能称之为：Intensivist。
呼吸医生应该有能力成为intensivist，但这一点存在争议。因为涉及到呼吸专业方面的问题很多，做起来很困难，比如现在我们科室的大部分医生到ICU是手足无措的，因为他们不知道如何监控、如何使用设备、如何操作呼吸机、如何使用ECMO等，不理解各种数据的含义，这就是很现实的问题，所以RICU到底应该如何前进是我们需要认真思考的问题。
「重症」与「危重症」分别代表什么含义？
· From Severe to Critical（从重症到危重症）
为什么称为Critical Medicine？比如内科ICU有很多重症病人，肺癌病人属于重症病人，但肺癌是不可逆的，那这类病人是否需要收入ICU？Critical指危重的，危重症病人、在积极干预下可以逆转的；Severe指严重的，所有重症病人，包括终末期患者。
RICU/MICU收治范围：
>急性、可逆、已经危及生命的呼吸系统功能不全，经过RICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复的患者
>存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过RICU严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患者
>在慢性器官功能不全的基础上，出现呼吸系统疾病急性加重且危及生命，经过RICU的严密监护和治疗可能恢复到原来状态的患者
>重症感染性疾病
>慢性消耗性疾病的终末状态、不可逆性疾病和不能从RICU的监护治疗中获得益处的患者，一般不是RICU的收治范围
· From Intensive Care to Critical Care（从重症监护到危重症监护）
Intensive care就是加强监护治疗，危重症医学的起源，更关注于个体、关注于技术，比如李医生很厉害，ECMO等各种仪器都使用的很熟练；
Critical Care指危重症监护治疗，概念更大，要从危重症患者整体去关注考虑，包括患者的想法、营养支持、抗感染治疗等。所以，对于医生的发展而言，格局很重要。
>Apart from the techniques, focus on the whole procedure of Critical Care for serious patients.
>Critical Care Medicine have been extended to include not only theconventional hospital units but also emergency departments and even out-of-hospital emergency medical providers in ambulances and aircraft in which critical care monitors, measurements, and life-support devices provide care before hospital admission.
RICU需要哪些医务人员组成？
RICU医务人员的组成需要大家考虑，ICU医生只是其中一部分而已，还需要物理治疗师、作业治疗师、心理治疗师、康复医师、ICU专科护士、营养治疗师、呼吸治疗师等，一个病人需要多方医务人员共同合作为他服务，要全面负责：管理、病情评估与监控。对于目前来讲，单说医疗成本等方面会有所限制，很多医院无法实施，但是作为学科领头人的话，一定要考虑这方面，不然无法突破瓶颈。
ICU重症感染的早期诊断能否做到「快速精准」？
这是Crit Care Med发布的研究，如果发生感染性休克，准确治疗2小时，用好抗菌素，病死率不到20%；如果用不好抗菌素，感染性休克24小时病死率80%，36小时病死率超过90%。
现在临床上最大的问题就是留痰、留血后送到检验科，有可能2-3天才能出结果，这个结果可能报乱，与临床不相符，那么这个问题如何解决？所以为了重症感染的早期诊断，可能许多早期诊断技术必须应用到ICU，现在的整个诊断和治疗的概念都需要重新拟定。
ICU感染诊断现状存在问题
目前临床的感染诊断现状：标本留取欠规范，污染、定植、感染很难鉴别；另外，标本送检是临床永远的痛点，比如痰标本放置了4个小时，卫生员忘了送检，最后痰标本干了无法检测；还有标本检测是漫长的等待，72小时之后检验科医生得出结果是铜绿假单胞菌，但是与临床情况不相符；检测结果仅供临床参考。国内和国外都有这样的问题存在，所以在这种情况下，要考虑如何发展快速精准检测手段。
Surviving Sepsis 2016
Surviving Sepsis update 2018提到1小时快速治疗中服用广谱抗生素，在临床也很常见，病人使用多种抗生素，但不一定用得对，并且消耗医疗成本，最后病人死亡可能不是死于感染，而是死于用药。
Surviving Sepsis update 2018：1 hour bundle
床旁病原学快速评价（M-ROSE）技术2小时明确危重症患者致病原已成现实
我们目前正在发展床旁病原学快速评价（M-ROSE）技术，把检验科的快速涂片技术运用到ICU，解决20%-30%快速病原学诊断问题，这个技术并不难；其次要解决40%-50%快速病原学及耐药基因诊断问题，这30%＋50%=80%，也就是说80%的病原学可以在床旁快速诊断；下一步，解决剩下20%的问题，就是未知病原学检测，现在二代测序被广泛应用，但是它的检测时间也比较慢，需要24-48小时，三代测序技术有一定的前途，但现在也需要通过测序技术解决未知病原体，我们不针对几百份、几十份的标本，就针对单一标本进行测序，能否在床旁4小时解决问题。如果能够解决病原学诊断的话，病人的救治成功率就会有质的提高。
ICU焦虑综合征存在的问题与出路
我们先来看一个病例
患者女性，24岁，H1N1重症肺炎，ARDS，感染性休克，MODS，剖宫产术后，患者转入我科ICU治疗7天后成功拔管，但经治医生因事休假，患者对医生产生依赖，出现焦虑和幻觉，说医生护士把她的手给砍了，不配合治疗，后经心理安抚和经治医生及时返回，缓解。
ICU焦虑综合征牵扯到人文医学的问题，它在ICU的发病率为50%-80%，也是ICU中最麻烦的情况，「I WATCH DEATH」中这一系列的问题。因此我们要思考现在ICU的格局是否正确。
这个研究表明患者睡眠质量差与晚发NIV失败有关，无创通气失败会导致ICU焦虑综合征发病率明显增高。
如果出现晚发NIV失败，谵妄发生率达到64%，直接影响病人的预后。
结论：对老年II型呼衰患者来说，晚发NIV失败与早期睡眠紊乱直接相关，ICU综合征发生率增加，直接导致病情恶化，甚至威胁生命。
- 睡眠剥夺是导致ICU焦虑综合征的高危因素
睡眠障碍（主要是睡眠剥夺）是危重症患者的常见问题，也是导致病情加重、出现情绪焦虑乃至ICU综合征的主要原因之一。因为在ICU里面，可能24小时不关灯，有各种仪器的声音，周围有的病人在抢救，睡眠质量会受到严重影响。睡眠剥夺主要表现为睡眠碎片化、生理节律改变、浅睡眠增加（N1 + N2）、慢波（N3）和快动眼睡眠 (REM) 。睡眠剥夺是导致ICU焦虑综合征的高危因素，其直接与危重症患者预后密切相关。这是ICU的死结，目前无法解决。
环境因素、生理和病理因素、护理相关因素、精神相关因素等，这些综合因素都与ICU焦虑综合征有关。
- ICU焦虑综合征会对患者产生哪些影响？
ICU焦虑综合征也称之为ICU综合征，意识错乱（delirium），特征是急性发作的脑功能障碍，表现为精神状态较基础时有改变或波动、注意力涣散、或思维紊乱、或意识水平改变，发病率为32%-87%。
ICU综合征与ICU患者病死率呈正相关 (A)
ICU综合征会延长危重症患者ICU和住院时间 (A)
ICU综合征与危重症患者ICU后认知损伤的发展有着密切关系 (B)
在临床上要学会评价什么是睡眠障碍、ICU焦虑综合征、谵妄。其中谵妄非常重要的一点就是起病急，没有任何预兆，病情波动明显，对于患者的神志有损伤，而ICU焦虑综合征、睡眠障碍对神志的损伤相对较轻，而且谵妄会使患者的认知功能下降，觉醒度改变，感知觉异常，但是最好的一点是在一定程度上可逆。所以作为ICU医生，一定要给予充分重视。
- ICU焦虑综合征的高危因素有哪些？
不可逆高危因素
高龄≥65岁、精神药物、机械通气、未治疗的疼痛、先前存在的认知障碍、医疗因素（心衰、长期制动、不正常的高血压、贫血、失眠，脓毒症等）。
≥3种，即有高风险发生谵妄，需要加以注意。
可逆高危因素
>急性病症状态：低血氧、低血压、失血、酸碱失衡；
>药物：抗胆碱药物、镇静镇痛剂、激素等；
>急性中枢性疾病：中风、出血、梗塞、脑膜炎等；
>继发疾病：创伤、感染、贫血、脱水、营养不良等；
>手术：髋关节、心脏手术、移植术后；
>疼痛、感情抑制；
>ICU环境：①隔离；②仪器设备；③睡眠剥夺（噪声、灯光、给药等）；④抢救、特殊治疗；⑤限制探视，限制活动、使用约束，缺乏沟通及交流；⑥插管穿刺：尿管、气管导管、输液管等。
一般在ICU经常使用苯二氮卓类药物作为镇静药物，这种药物不建议在ICU常用，苯二氮卓类药物应用可能是成人ICU患者发生谵妄的危险因素（B），镇静反而使患者ICU焦虑综合征增加，用药方面一定要去学习相关的指南。
- ICU焦虑综合征有哪些治疗手段？
非药物治疗：
>若病情允许，离开ICU，可以考虑转到HDU，家属陪护。但是国内HDU与国外HDU的概念不同，国内是高度医疗干预，国外HDU是指呼吸学科成立一个抢救间，只收应用无创通气的单一呼吸功能不全，不能气管插管的病人。
>尽快恢复定向力以及认知功能。
>减少制动、早期活动，尽可能避免身体约束。
>尽量采取措施避免应用对精神起显著作用的药物。
>使用眼镜或助听器改善患者视觉和听觉障碍。
>避免剥夺患者睡眠。
>多和病人交流，尽可能让亲属多和病人交流。
>减轻疼痛，合理应用镇痛药物，运用暗示疗法、 音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法。
>将患者安置在临近护士站的房间。
>若出现危险行为，考虑床旁看护。
>将病床的位置放低，若患者坚持离开床，应用床边护栏。
>避免将患者与另一个谵妄的患者安置在同一个房间。
>减少过分的环境刺激，提供熟悉的线索（如钟表、日历）。
>提供足够的日间和夜间照明（如应用夜灯）。
>将转换最小化（如尽可能在房间进行检查等）。
>工作人员的持续性最大化。我们要防止ICU焦虑综合征，现在的ICU格局无法做到，因为要求工作人员的工作持续最大化，很辛苦，所以现在的ICU格局需要改变。
药物治疗：
阿片类药物会使用瑞芬太尼、舒芬太尼；镇静药物使用丙泊酚和右美托咪定，没有推荐苯二氮卓类药物，所以临床上存在很多错误用药。
Crit Care Med推荐使用右美托咪定来作为预防ICU焦虑综合征的一线药物，所以咱们一定要规范用药。
ICU早期康复
Factors related to hospitalization-associated disability
这几年呼吸康复发展很快，现在大家已经非常重视呼吸康复了。呼吸康复要运用到ICU，这与患者有直接的关系，比如对于ICU获得性肌无力而言，越早进行呼吸康复，获得性肌无力发生率越小。
我们来看一项研究
这是Lancet 2009年发布的文章，一项随机对照试验，有关早期物理治疗和机械通气治疗对危重症患者的影响。
入组标准：MICU，年龄≥18岁，机械通气＜72h，入组后机械通气预期≥24h，入院2周前Barthel指数≥70。Barthel指数≥70指患者在进入ICU以前，能够生活自理，比如刷牙、进食、穿衣、控制大小便，一般情况较好，还有一些危险因素。
排除标准：神经肌肉疾病快速进展，心跳呼吸骤停，预期6个月内死亡概率超过50%的不可逆性疾病，颅内压增高，肢体缺失，参与其他研究。
改良Barthel指数（BI)
干预策略：
每天早上，干预组镇静患者接受被动四肢运动训练（全方位训练，10次）；
物理和作业治疗师（OT）负责；
如果病人能够配合，可加入仰卧位主动辅助和独立的康复训练；
如果患者能够耐受，可以考虑患者床上直立坐位训练、到椅子坐位训练、到辅助直立行走训练；
干预过程中要考虑患者的耐受性和病情的稳定性；
目标是能够达到患者稳定期的水平或出院水平。
我们科室引进康复治疗师，进行了一年左右的呼吸康复以后，发现ICU患者的撤机成功率升高，病死率明显降低。我以前说过这样的话：我十年前在ICU当主任的时候，医疗条件很差，我那时候无法救活的病人，你们现在也救不活，你们现在能救活的病人，我以前用很简陋的条件也能救活，使用许多设备却没有起到效果。但是这一两年明显感到ICU水平逐渐上升，其中康复治疗师起到很大的作用。
结论：危重症患者早期整体康复策略是安全的、可耐受的，有助于危重症患者出院时更好的生理功能、更短的ICU焦虑综合征持续时间和有助于机械通气更早撤机。
- ICU早期康复有哪些优点？
ICU早期康复有上图所示的优点，我认为最重要的一点是它能够维持一个患者的尊严，也许咱们以后也会进到ICU，人即使面对死亡的时候也要有自己的尊严。我给大家举一个例子，一个21岁的士官，很年轻，长得也很帅，三个年轻护士在翻身的时候，就像给一个尸体翻身，根本没有任何人与人交流的感觉。当时我看到后觉得我们的医疗状态出问题了，很多护士长时间工作就会疲惫。
- ICU早期康复的实施流程
首先对病人进行评估，评估ICU之前或当前的功能状态、当前的生理情况、可行性或安全性、选择流动性目标或干预、沟通或加强目标、进行干预、评估进度。
安全性评估包括心肌稳定性、氧合情况、血管动力学情况、发声情况、神经稳定性等。
ICU早期康复-ABCDEF Bundle
E—早期活动和运动包括哪些内容？
被动康复：
主动康复：
ICU非计划意外事件防不胜防
1、设备方面
基础设备；
设备带——气源氧源电源故障；
治疗泵——输液泵鼻饲泵故障或失灵；
重要生命支持设备——呼吸机、血滤机、ECMO机器故障；
监测设备；
血气机、凝血机测量数值不准确；监护仪监测故障或失灵。
2、医护方面
医疗：医生缺乏重症工作经验，病情细节把控不准确，病情变化处理不及时；
护理：ICU专科护士严重缺乏；
管路意外事件：输液管路、气管插管、尿管、胃管、血滤管路、ECMO环路——脱管、管路打折、管路移位；
误吸事件：上气道分泌物、胃内容物反流误吸；
感控管理：院内感染、血流感染、呼吸机相关性肺炎。
3、患者方面
ICU焦虑综合征：患者焦虑、烦躁不安，不配合治疗等精神障碍；
潜在意外风险：出血（肺、消化道、颅内）、血栓（心、肺、脑）、气道意外（痉挛、梗阻窒息）、心脏意外（恶性心律失常、心脏骤停）。
- 呼吸危重症与感染需要ICU早期预警平台
首先，我们需要建立智能监护系统，提升医疗资源利用效率，弥补医务人员短板，降低重症患者病死率。我们做了三年这方面的研究，现在终于有些眉目，咱们要弥补人为的因素在ICU疾病的运行方面的缺陷。
国外有研究发现，凌晨3-5点、周六的凌晨、中午的1-2点，都是ICU患者死亡的高危时间，实际是与当时ICU人力水平下降有直接的关系。所以如果基于智能疾病预测的ICU智能床旁监护系统，可以降低死亡率/并发症发生率：ICU预测准确度达到90%以上，精准管理，有效降低死亡率和并发症发生率；提升医疗资源利用效率：通过住院天数预测，智能管理ICU人力、资源等投入。
并可获得以下数据：医院ICU医疗数据库、医院护理数据库、ICU所有医疗设备数据（呼吸机、监护仪、CRRT、ECMO、输液泵等）。
这项研究表明: 有计划性家属参与会减少ICU患者ICU和住院时间。
- RICU-HDU-RU?
ICU设计主要是为即将面对很高死亡风险的患者提供高度专业化的急性治疗。急性病恢复期患者，即使他们需要持续生命支持，但ICU可能不是最佳的治疗环境。如何实施？于是我提出一个概念，High Dependency Unit是高度依赖病房、重症康复病房，RU是康复单元。所以这方面也是需要改变目前的格局，需要大家一起努力。
HDU特点
患者生命体征相对稳定，未来24小时死亡风险极低；
患者神志相对清醒，不需要或少量应用镇静剂，可以进行简单交流；
患者仍需要生命支持设备（如呼吸机、CRRT等）治疗，但参数设置相对简单和稳定；
注重患者隐私保护和相对独立的居住环境；
建议家属尽量陪伴，但这个度如何掌握也需要商榷。
………
需要我们全新定义的医疗单元
小结
RICU传统的模式应该进行改变：收治病患选择，医务人员构成（ICU医生、ICU专科护士、呼吸治疗师、康复治疗师、营养师、药师、心理医生………），感染早期诊断、个体化治疗，预防ICU焦虑综合征，心理干预，早期康复，ICU大数据监测，智能预警。
ICU格局的变化：ICU-HDU-RU？
从传统的生物医学向人文医学去改变。
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专家介绍
解立新，解放军总医院第一医学中心呼吸与危重症医学科科主任，主任医师、教授，博士研究生导师，医学博士，中华医学会呼吸病分会全国委员、危重症学组组长，中国呼吸医师协会危重症工作委员会副主任委员；中国抗感染协会（IDSC）常务理事兼秘书长。
本文完