世界骨质疏松日| 注意！抗骨质疏松药物选用男女有别！

骨质疏松症（OP）是一种以骨量低、骨组织微结构损坏为表现，致骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性代谢性骨病，其可发生于任何年龄，但多见于绝经后女性和老年男性。

今天是第24个“世界骨质疏松日”，为进一步帮助大家防治骨质疏松症，本文就骨质疏松症的治疗药物进行详细阐述。

抗骨质疏松症药物包括骨健康基本补充剂如钙剂与维生素D，骨吸收抑制剂如双膦酸盐类药物、降钙素类药物、雌激素类药物、选择性雌激素受体调节剂（SERMs）、特异性核因子-κB受体活化因子配体（RANKL）抑制剂，骨形成促进剂甲状旁腺激素类似物（PTHa），双重作用机制药物如活性维生素D及其类似物、维生素K2类药物、锶盐类药物等。

那么，男性骨质疏松症、女性绝经后骨质疏松症、女性围绝经期骨质疏松症，如何选用抗骨质疏松症药物呢？

分类		推荐
骨吸收抑制剂	双膦酸盐类药物	有较广抗骨折谱，可降低椎体骨折、非椎体骨折及髋部骨折风险，可用于男性骨质疏松症、女性绝经后骨质疏松症。
	降钙素类药物	可降低椎体骨折风险，并能明显缓解骨痛，可用于男性骨质疏松症、女性绝经后骨质疏松症、女性围绝经期骨质疏松症。
	雌激素类药物	可降低椎体、非椎体及髋部骨折的风险，可用于女性绝经后骨质疏松症、女性围绝经期骨质疏松症。
	选择性雌激素受体调节剂：雷洛昔芬等	可降低椎体骨折风险，可用于女性绝经后骨质疏松症。
	RANKL抑制剂：地舒单抗	有较广抗骨折谱，可增加骨质疏松症者腰椎和髋部骨密度，降低椎体、非椎体和髋部骨折风险，可用于男性骨质疏松症、女性绝经后骨质疏松症。
骨形成促进剂	甲状旁腺激素类似物：特立帕肽	可降低椎体和非椎体骨折风险，可用于男性骨质疏松症、女性绝经后骨质疏松症。

一．男性骨质疏松症

男性骨质疏松症治疗药物主要是钙剂与维生素D、抗骨质疏松症药物。目前我国批准用于男性OP的治疗药物包括双膦酸盐类药物阿仑膦酸钠、唑来膦酸，降钙素类药物，活性维生素D及其类似物。

此外，欧美国家批准用于男性OP治疗药物还包括利塞膦酸钠、地舒单抗、特立帕肽。

男性骨质疏松症的用药

分类	药物	推荐	注意事项
双膦酸盐类药物	阿仑膦酸钠、利塞膦酸钠、唑来膦酸等	可用于男性骨质疏松症的治疗。	①不良反应包括胃肠道反应（如恶心、反酸、呕吐、上腹疼痛等），一过性“流感样”症状（发热、骨痛、肌痛等），及肾损害、下颌骨坏死、非典型股骨骨折等。 ②合并返流性食管炎、功能性食管活动障碍、食管狭窄或迟缓不能、活动性胃及十二指肠溃疡、不能站立或坐直30min、肝肾功能损害、低钙血症等者慎用。肾功能异常（肌酐清除率＜35ml/min）、骨软化者禁用。患有严重口腔疾病或需接受牙科手术者，不建议使用。
降钙素类药物	鳗鱼降钙素类似物（依降钙素）、鲑鱼降钙素等	对骨质疏松症及其骨折引起的骨痛有效，可用于急性骨丢失、进行性骨丢失、男性骨质疏松症、骨痛的治疗。中至重度骨痛的骨质疏松症者，或骨折围手术期者，建议使用降钙素类药物缓解骨质疏松性骨痛。	不良反应有恶心、呕吐、头晕、轻度的面部潮红伴发热感等，偶有过敏现象。建议连续使用时间不超过 3个月。
RANKL抑制剂	地舒单抗	欧美批准用于男性骨质疏松症的治疗。	①不良反应包括低钙血症、肢体骨骼/肌肉疼痛、严重感染（膀胱炎、上呼吸道感染、肺炎、皮肤蜂窝组织炎等）、皮疹、皮肤瘙痒、下颌骨坏死或非典型性股骨骨折等。 ②使用前需纠正低钙血症，禁用于低钙血症者。使用期间保持良好的口腔卫生习惯，若非必须应避免进行侵入性牙科治疗。
甲状旁腺激素类似物	特立帕肽	欧美批准用于男性骨质疏松症的治疗。	①常见不良反应为恶心、头痛、眩晕、肢体疼痛、血钙浓度有一过性轻度升高等。用药期间应监测血钙水平，防止高钙血症的发生。 ②禁用于骨骼疾病放疗史、畸形性骨炎、肿瘤骨转移、高钙血症及肌酐清除率＜35ml/min者。特立帕肽疗程不应超过2年，使用2年后有形成骨肉瘤的风险。

二．女性围绝经期骨质疏松症

女性围绝经期骨质疏松症治疗药物主要是钙剂与维生素D、性激素类药物、降钙素类药物等。《围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识》（2020年）中指出，围绝经期开始就需维持骨健康，包括摄入充足的钙和维生素D，同时可采用绝经激素治疗（HT），另外骨折风险高的女性，包括已诊断骨质疏松症者和骨量低下且未来10年髋部骨折概率≥3%或任何主要骨质疏松性骨折发生概率≥20%者，也可采用其他抗骨质疏松药物治疗。

HT是围绝经期骨质疏松症的一级预防措施，绝经HT可预防围绝经期和绝经早期妇女骨丢失，增加或维持妇女的骨密度。HT药物如戊酸雌二醇、雌二醇凝胶、17β-雌二醇、半水合雌二醇贴、微粒化黄体酮、地屈孕酮、戊酸雌二醇/雌二醇环丙孕酮、雌二醇/雌二醇地屈孕酮、雌二醇/屈螺酮等。

HT是围绝经期和绝经后骨质疏松症的一级预防措施，绝经HT可预防早期骨丢失，降低发生椎体、髋部及非椎体骨折的风险，并明显缓解更年期症状，可用于围绝经期和绝经后女性骨质疏松症，特别是有绝经相关症状（如潮热、出汗等）、泌尿生殖道萎缩症状，及希望预防绝经后骨质疏松症的妇女。

《围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识》（2020年）中指出，50~60岁或绝经＜10年，HT可作为一线治疗；60~70岁者启动HT需个体化评估受益及风险，应考虑其他有效的药物及最低有效剂量；不推荐＞70岁者启动HT。

注意事项：可增加静脉血栓事件风险，大剂量使用时会引起水钠潴留、体重增加，可能引起乳房胀痛和非预期出血等。

对有子宫的妇女长期只补充雌激素，可能增加子宫内膜癌的风险，有子宫妇女HT方案中应加用足量及足疗程的孕激素以保护子宫内膜，预防子宫内膜癌，每月孕激素的应用时间应≥12~14d。可增加乳腺癌的发生风险，主要与HT方案中添加的合成孕激素有关，并与孕激素应用的持续时间有关。

禁用于血栓性疾病、雌激素依赖性肿瘤（乳腺癌、子宫内膜癌）、不明原因阴道出血、严重肝肾功能不全、活动性肝病、耳硬化症、血卟啉症、结缔组织病、脑膜瘤（禁用孕激素）者。

三．女性绝经后骨质疏松症

绝经后骨质流失加速与雌激素缺乏有关，女性绝经后骨质疏松症治疗药物主要是钙剂与维生素D、性激素类药物、双膦酸盐类药物、地舒单抗、特立帕肽、选择性雌激素受体调节剂、降钙素类药物等。

《围绝经期和绝经后妇女骨质疏松防治专家共识》（2020年）中指出，激素治疗HT是绝经后骨质疏松症的一级预防措施。

《ENDO绝经后女性骨质疏松症的药物治疗临床实践指南》（2019年）中指出，骨折风险高的绝经后女性，初始治疗可选用双膦酸盐类药物、地舒单抗或特立帕肽，以上不能耐受或不能获得，也可用SERMs、降钙素类药物等。

分类	药物	推荐
选择性雌激素受体调节剂	雷洛昔芬	①可降低雌激素受体阳性的浸润性乳腺癌风险，特别适于乳腺癌风险增加的妇女骨质疏松症。 ②常见不良反应是潮热和抽筋，严重的是深静脉血栓栓塞症的增加，比较罕见。更年期潮热症状严重者慎用。有静脉栓塞病史及有血栓倾向者，如长期卧床和久坐者禁用。
甲状旁腺素类似物	特立帕肽	可用于严重骨质疏松或同时用其他方法治疗的骨折者。

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作者：高丽丽

来源：基层医界