手术实用解剖：一文掌握复杂的胆管走行

院校教育中我们已经学习了系统解剖学和局部解剖学，但是工作后发现这些还远远满足不了临床实际需求，因为院校教育时的解剖学侧重于解剖结构的位置和毗邻关系的认知。

应用解剖教学的根本意义所在熟悉相关解剖并能最终临床操作，这里整理了胆道系统的应用解剖，希望对胆道系统手术尤其是胆道系统肿瘤手术时有所帮助。

胆道系统解剖

胆道系统包括肝内胆管系统、肝外胆管系统（肝门部胆管 / 中下段胆管）和胆囊。

一、肝内胆管系统：

正常的肝内胆管很细，从毛细胆管开始汇集成为肝段、肝叶和左右肝管。

二、肝外胆管系统：

包括肝外左右肝管、肝总管、胆总管和胆囊。

右肝管起自肝门的后上方，较短粗，约 0.8～1.0 cm；右肝管与肝总管角度较大。

左肝管横部位置较浅，横行于肝门左半，长 2.5～4.0 cm；与肝总管角度较小。

肝总管长约 3 cm，上端由左右肝管汇合而成，下端与胆囊管汇合成胆总管。肝总管前方有时有右肝动脉或胆囊动脉越过。

半肝切除术相关胆管解剖

一、左半肝胆管：

常规左半肝切除时 2/3/4 段肝管需切除，若考虑肝门部胆管癌 IIIb 型则联合切除 I 段（尾状叶）。

作者供图

二、右半肝胆管：

常规右半肝切除时 5/6/7/8 段肝管需切除，若考虑肝门部胆管癌 IIIa 型则联合切除 I 段（尾状叶）。

作者供图

三、尾状叶胆管：

尾状叶肝管可汇入肝左、右及肝左右肝管汇合处。肝门部胆管癌常侵犯尾状叶，故应常规切除尾状叶。

肝门部胆管癌解剖

肝门部胆管癌是胆管癌的常见类型，占 50～75%。

01. 肝门部胆管癌 Bismuth-Corlett 分型，具体情况如下：

I 型：在肝总管，即左右肝管汇合以下发生病变；

II 型：肿瘤侵犯左右肝管汇合处，即肝总管以及左右肝管分叉部位；

Ⅲ型：又分为Ⅲa、Ⅲb。

• Ⅲa：指肿瘤侵犯肝总管，左肝管汇合以及右肝管分支（右半肝 + 尾状叶切除）；
• Ⅲb ：指肿瘤侵犯侵犯肝总管，左右肝管汇合部和左侧肝管。（左半肝 + 尾状叶切除）。

IV 型：肿瘤侵犯肝总管，左右肝管以及左右肝管汇合处。

02. 肝门部胆管癌分离胆管的极限 —— U 点和 P 点

左侧胆管分离的界限点位于门静脉矢状部左侧（U 点）。

作者供图

右侧胆管分离的界限点位于右前右后门静脉交叉处（P 点）。

作者供图

03. 胆道的淋巴引流

在进行胆道肿瘤手术时常规清扫 N1 + N2，扩大淋巴结清扫则包含 N3。

N1、N2 站定义为区域淋巴结：

N1 包含肝十二指肠韧带淋巴结（12 组），根据周围关系分为胆道旁（12b）、门静脉后（12p）和肝固有动脉旁（12a）等。

N2 包括胰腺后上（13a）和肝总动脉旁（8a，8p）等。

N3 包括腹主动脉旁（16 组）、腹腔干（9 组）、肠系膜上动脉根部（14 组）、胰腺前（17 组）等。

排版：刘海洋

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