住院病案首页中最易出现的七个问题！

住院病案首页是整份病历信息的精华浓缩，是大数据汇总统计的数据基础，也是病历的第一印象，应引起医生的高度重视。但很多医生对其中关键项目的填写概念不清，容易混淆。故此，质管办针对前期病历检查中发现的集中出现的问题进行解析，望所有医生掌握。

联系人“关系”

联系人'关系'。指联系人与患者之间的关系，即联系人是患者的什么人？参照《家庭关系代码》国家标准(GB /T4761)填写: 1.配偶，2.子，3女，4.孙子、孙女或外孙子、外孙女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根据联系人与患者实际关系情况填写，如:孙子。对于非家庭关系人员，统一使用'其他'，并附加说明，如:同事。

检查发现：有的病历把关系搞反了，变成了患者是联系人的什么人。

入院途径

入院途径。指患者收治入院治疗的来源，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。填写阿拉伯数字，1.急诊，2.门诊，3.经由其他医疗机构诊治后转诊入院，9.其他途径入院。

检查发现：大量的病历入院途径填写9。我院的患者绝大多数应为1或2。

出院诊断：主要诊断

主要诊断。指患者本次医疗过程中对身体健康危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病诊断。外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病；产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病，有病理情况的先填写病理诊断。如:主要诊断：胎膜早破；其他诊断：宫内孕39周，第一胎头位。

疾病诊断填写顺序的基本原则: (1)主要治疗的疾病在前，未治疗的疾病或陈旧性疾病在后。(2)严重的疾病在前，较轻的疾病在后。(3)本科疾病在前，其他科疾病在后。(4)对于一个复杂的疾病诊断的填写，病因在前，症状在后。

检查发现：大量病历诊断排序有误，并未把危害最大，花费医疗资源最多，住院时间最长的疾病放在主要诊断。错误填写对今后的科研统计，医院的收治病种统计，以及马上实施的DRG会有很大影响。

入院病情

入院病情。指对患者入院时病情评估情况。将'出院诊断'与入院病情进行比较，按照'出院诊断'在患者入院时是否已具有，分为：1.有; 2.临床未确定; 3.情况不明;4无。根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。

1.有。对应本出院诊断在入院时就已明确。例如，患者因“乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为“乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。

2.临床未确定。对应本出院诊断在入院时临床未确定，或入院时该诊断为可疑诊断。例如:患者因“乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌? ”或“乳腺肿物”入院治疗，因缺少病理结果，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。

3.情况不明。对应本出院诊断在入院时情况不明。例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。实际工作中应用最多的情况是患者住院后新发现的情况。

4.无。在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。例如:患者出现围手术期心肌梗死。

检查发现：很多医生把入院未确诊或未发现的疾病定义为“4：无”，比如脂肪肝、高尿酸血症等。记住，只有住院期间新发生的才能填写4：无，大多是手术并发症、院感等。

手术及操作

多个术式时，主要手术首先选择与主要诊断相对应的手术。一般是技术难度最大、过程最复杂、风险最高的手术，应当填写在首页手术操作名称栏中第一行；既有手术又有操作时，按手术优先原则，依手术、操作时间顺序逐行填写。在一次住院期间，有手术也有操作，先填写手术，后填写操作。按时间顺序填写，如果内容多，填满为止，填写不下可以不填，但操作记录应在病程记录中体现。

无手术也无操作即无内容可填时，只在'手术操作名称'正下方栏里划一横杠'—'即可，证明没有手术和操作，其他相关内容不用填写。

检查发现：有些医生未填写操作，很多医生只按时间顺序排序，没有明确主要手术，大量医生有空缺项。

病例分型

病例分型标准  依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通病例、单纯急症病例、复杂疑难病例、复杂危重病例四个类型；

A 型 （单纯普通病例）：中青年患者居多、普通、 单纯 、慢性病为多，病种单纯，诊断明确，病情较稳定， 不需要紧急处理 的一般住院病人，住院日较 B 型病例长，费用一般低于 CD 型，高于 B 型病例。

B 型 （单纯急症病例）：中青年患者居多，病种 单纯 、 病情较急而需紧急处理 ，但生命体征尚稳定，不属疑难危重病例，费用一般低于其它型病例。

C 型 （复杂疑难病例）：中老年病人居多，病情 复杂 ，诊断不明或治疗难度大，有较严重并发症发生，预后较差的疑难病例。住院时没有生命危险， 不需要抢救 ，住院日长，费用消耗较多。

D 型 （复杂危重病例）：病情 危重复杂 、有生命危险，生命体征不稳定或有重要脏器功能衰竭，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神经功能衰竭病变之一者。

需要积极抢救 ，住院日较 C 型短，费用消耗多。

检查发现：很多医生对以下标准没有掌握

(1) 年龄＞ 70 岁或新生儿均为 CD 型病例；  (2) 入院诊断：心脑血管器质性疾病、恶性肿瘤、中毒、脏器功能衰竭、复合创伤、急性重症传染病均为 CD 型病例；  (3) 入院时情况：入院时情况为危重急症的均为 CD 型病例；  (4) 出院诊断同入院诊断不符、多系统病变均为 CD 型病例；  (5) 入院后确诊日期：确诊时间＞ 7 天者为 CD 型病例；  (6) 病理诊断：恶性肿瘤改变者为 CD 型病例；  (7) 抢救：凡经抢救者为 CD 型病例；  (8) 手术操作：急诊手术者为 B 、 D 型，三级以上手术均为 CD 型病例；  (9) 会诊情况：院级会诊、远程会诊者为 CD 型病例；  (10) 护理等级： I 级、特级、重症监护、特殊护理者为 CD 型病例。 (11) 有三个以上诊断多为 CD 型病例。 (12) 接受输血的为 CD 型病例  凡具备以上 12 项指标中任何 1 项条件，均划分为 CD 型病例，对于不能分型的病例则根据诊疗过程决定分型。

切口等级及愈合类别

切口愈合等级，按以下要求填写:

1.0类切口:指经人体自然腔道以及经皮腔镜手术，如阴式子宫切除术、腹腔镜手术等。此外，介入诊疗操作按照特殊技术管理，手术切口也填“0”类。

2.愈合等级中'其他'.指患者出院(死亡)时切口未达到拆线时间，愈合切口尚不明了的状态。

切口分组	切口等级/愈合类别	内涵
0类切口		经人体自然腔道、经皮腔镜或介入诊断性、治疗性操作
I 类切口	Ⅰ/甲	无菌切口/切口愈合良好
	Ⅰ/乙	无菌切口/切口愈合欠佳
	Ⅰ/丙	无菌切口/切口化脓
	Ⅰ/其他	无菌切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅱ类切口	Ⅱ/  甲	污染切口/切口愈合良好
	Ⅱ/  乙	污染切口/切口愈合欠佳
	Ⅱ/  丙	污染切口/切口化脓
	Ⅱ/  其他	污染切口/出院时切口愈合情况不确定
Ⅲ类切口	Ⅲ/甲	感染切口/切口愈合良好
	Ⅲ/乙	感染切口/切口愈合欠佳
	Ⅲ/丙	感染切口/切口化脓
	Ⅲ/其他	感染切口/出院时切口愈合情况不确定

注：手术风险评估表（NNIS分级）中的手术切口清洁程度分类，仅作为手术感染风险的评估，不作为首页切口的分类标准。

检查发现：很多医生对切口、愈合标准掌握病情，尤其是介入、出院时未拆线等情况界定错误。