「知识」动静脉内瘘——血透患者的生命通路侯燕琳

血管通路是血透患者的生命线,随着透析技术的不断进步,透析患者可以存活20~30年,良好的血管通路是血液透析得以长久进行的先决条件。

动静脉内瘘是维持慢性血液透析的主要血管通路，它是将外周静脉与动脉吻合,使静脉血液流速增快,管壁增厚,使外周静脉动脉化而建立。四肢的任何动脉与静脉相近部位都可以做内瘘。

最理想和首选的部位是前臂近腕部的桡动脉和头静脉做吻合。理想的内瘘应该能够保证足够的血流量,有较长一段动脉化的浅表静脉可供血液透析反复穿刺使用,对病人的心血管系统影响较小等。

动静脉内瘘的成功与否首先与患者的动、静脉条件有关,如糖尿病或严重动脉硬化、肥胖、静脉细而深的女性、系统性免疫病、长期使用激素、老年人及有静脉血栓的患者一般不可能有较好的内瘘。

对于我们的透析患者，是不是一旦形成动静脉瘘，就可以放任不理不顾呢？

并不是这样的，在临床中，我们经常会见到内瘘发生的一系列并发症。主要有：

①出血,一般以渗血为主,可在局部轻轻加压,要防止压迫过重造成闭塞，如果出血过多应打开伤口重新吻合。

②血栓形成,术后由于包扎过紧、感染或低血压等可形成血栓,因此要密切观察瘘的震颤和杂音。一旦发现血栓形成应及时溶栓。

③动脉瘤形成, 多为新建立的内瘘使用太早,静脉壁太薄或在同一个部位反复穿刺所致。

一般小的动脉瘤不需手术,可采用弹性绷带轻轻按压,以防止其扩大。如果明显增大,影响了病人的活动或有易破裂的危险,应采用手术处理。

④窃血综合征：常见于原有血液循环障碍,如糖尿病、动脉硬化的老年患者。

发生的机制是桡动脉血流大部分经瘘口直接回流心脏,使桡动脉流向手部远端的血流量减少,同样道理尺动脉的血流易经手掌动脉弓反向通过桡动脉头静脉吻合口流入头静脉,这样就造成供应手指的动脉血流量明显减少,导致手指缺血。

临床表现为手部活动时疼痛、发凉、麻木,严重者休息时也出现疼痛,甚至发生经久不愈的溃疡。

为防止发生窃血综合征,可选用端侧或端端吻合,如采用侧侧吻合时,吻合口不要大于8cm。一旦发生窃血综合征,立即结扎桡动脉远端,或改将桡动脉的侧侧吻合改为端侧吻合或端端吻合可改善症状。

为了延长动静脉内瘘的使用寿命，我们应该注意怎样维护呢？

1.术后严格护理,要密切观察静脉侧有无震颤,听血管杂音,如果消失应考虑血栓形成，需及时处理。

术后要注意抬高术侧肢体,以促进静脉回流,减轻水肿。禁止在手术侧肢体注射及测血压。

2.内瘘术后需4~6周成熟,内瘘静脉管壁扩张增厚,应在成熟后使用。

未成熟的静脉血管壁薄,内瘘早期穿刺容易引起损伤、撕裂或形成局部血肿,并影响以后的发育和成熟。

3.使用内瘘时，穿刺部位不要固定一处,如在一处反复穿刺可使该部位呈动脉瘤样扩张。

4.透析后包扎过紧或压迫时间过长,容易引起血管通路闭塞，血管条件不好的患者在透析期间可进行上臂握力锻炼。

最后，我们一定要注意防止动静脉内瘘的感染，透析后出现内瘘感染,可表现为皮肤炎症如穿刺部位表面发红肿胀、压痛、有分泌物,继发静脉炎症、蜂窝织炎或脓肿形成。

深静脉炎还可伴有血栓形成,引起血流量不足,静脉压升高,最终血管杂音和搏动消失,血管闭塞。少量细菌或毒素入血,可表现为一过性发热,一般在透析后几小时内症状消失。

有败血症者常呈持续高热,伴寒战、出汗,全身状态恶化。化验可出现血白细胞升高,血培养阳性。

早期内瘘术切口感染,可引起吻合口破裂而导致出血。

如何预防和治疗动静脉内瘘感染呢?

除了要求透析室护士严格按无菌操作穿刺外,透析结束时压迫止血也要注意无菌操作,用无菌敷料。患者应注意:

①经常保持皮肤清洁,可以用中性油脂软膏保护动静脉痿表面皮肤,以免发生皲裂;

②游泳或淋浴最好在下次透析前一日再进行,或在穿刺部位贴防水胶布;

③如发生感染应固定患肢,减少活动,禁止再穿刺感染部位。

对于有脓肿形成时,应切开引流,立即应用抗生素。严重感染或破溃大出血,需结扎动静内瘘两端,另行做瘘。

▼链接点击▼

---

文章:山西省中西医结合医院肾病一科 侯燕琳

配图:网络（侵删）