【名方研习】《伤寒瘟疫条辨》升降散医案10则

关于升降散

陈勇毅

升降散由僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄组成，最早见于明代医家龚廷贤的《万病回春》“内府仙方”，后在清代医家杨栗山《伤寒瘟疫条辨》中，将其列为“温病郁热内伏”十五方之总方，备受近代中医名家蒲辅周、赵绍琴推崇。病机即三焦火郁、气机失畅。（公众号：经方世界）

王邦才

升降散原方出自杨粟山的《伤寒瘟疫条辨》，谓升降散“一升一降，内外通知……名升降，亦双解之义”。方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，米酒为引，蜂蜜为导，其名曰升降散，盖取僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳；姜黄、大黄降阴中之浊阴。一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣。四药相合，有升降相应、表里双解之妙，原为治疗温疫而设。王老师认为，此方可与河间双解散并驾齐驱，名升降，亦双解之义，无论外感，还是内伤杂病，但凡郁火内伏，邪毒不能透达，气机升降失调，皆可以升降散加减用之。临证可用来治疗三叉神经痛、顽固性不寐、皮疹、风湿痹痛、口舌生疮等。观郁热证多由于外感邪气、七情所伤、饮食不节致使气机郁滞不畅，热郁于内不能透达，治疗以宣畅气机，清透郁热为要。王老师临证常根据致郁热原因不同，热邪轻重之殊，正气强弱之别，将升降散灵活加减化裁。因外邪犯肺而致肺热郁痹者，可合栀子豉汤，或加连翘、牛蒡子、金银花等；流感高热者，或加桑杏石甘汤，或合白虎汤；湿遏热郁者，可合六一散，或加佩兰、薏苡仁、赤小豆等；情志不舒致郁火内炽者，可合柴胡疏肝散，或加郁金、生山栀、丹皮、香附等；瘀血而致热郁者，可合桃红四物汤，或加川芎、当归、丹参等；痰浊蕴阻致热郁者，可合小陷胸汤，或加瓜蒌皮、浙贝母、杏仁、竹茹等；热郁入络，肢体或身疼痛者，可加忍冬藤、赤芍、炒秦艽、生地，重者加虫类药地龙、蜈蚣、全蝎等；食积而致郁热者，可合保和丸，或加六曲、鸡内金、枳壳、连翘等；热郁津伤加芦根、天花粉、石斛、麦冬等；热郁兼气虚者，减少大黄的剂量降低破气之力，佐生黄芪、党参、升麻、柴胡等；肝经郁热上扰者，加桑叶、菊花、龙胆草、夏枯草、栀子等。

王玉霞

升降散出自清朝杨栗山《伤寒瘟疫条辨》，由僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄等组成，具有升清降浊、疏散郁热、表里双解等功效。

方中白僵蚕咸辛平，归肝、肺经，具有清热解郁、息风止痉、祛风止痛、化痰散结功效，既能宣郁又能透风湿于火热之外；蝉蜕甘寒，归肺、肝经，具有散风热，息风止痉、凉肝息风功效，既能宣散肺热又能疏散肝经风热；姜黄辛苦温，归肝、脾经，破血行气，通经止痛，既能内行气血，长于行肢臂而活血利痹止痛，又能外散风寒；大黄苦寒，归脾、胃、大肠、肝、心经，具有清热泻火，活血化瘀等功效，既清胃肠道之火，又能泻心火，活血化瘀。杨栗山云：“僵蚕、蝉蜕升阳中之清阳，姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。临床上通过加减化裁，运用升降散治疗多种疾病，皆能取得满意效果。究其原因，笔者思考有四：一是要准确辨证，这是重中之重。升降散既可治疗外感火郁，又可治内伤之病。只要是升降失调，热郁血瘀痰阻，皆可灵活运用升降散。如“阳虚则生内寒”，虚寒证中配伍养阴药时一定要重用温阳药。二是在准确辨证的基础上注意把握住升降散配伍的动态比例变化。比如大黄用量，排便2～3ｄ/次，可以重用到12ｇ，而大便正常时或者大便偏稀时，升降散中大黄可以用1ｇ辅助降浊。三是要注意使用引经药。如治疗眼疾时注意用菊花、夏枯草等肝经用药，运用柴胡、陈皮、升麻等辅助到达眼睛。四是组方要君臣佐使明确，集中主要力量攻破最主要症状，共奏奇效。

陈勇毅医案2则

透邪活血疗久咳

吴某，男，62岁。2015年8月4日初诊。

肺部CT示：两肺散在纤维化，部分支气管轻度牵拉扩张。刻诊：咳嗽，痰少色黄，咽痒时作，胃纳可，夜寐宁，二便调，舌质偏黯，脉象细弦。诊断为慢性咳嗽。证属邪阻肺络，气机瘀阻。治法透邪活血，通络止咳。拟方：

蝉衣、五味子、陈皮、炙甘草各6g，僵蚕、姜黄各9g，大黄3g，金荞麦、炙百部各20g，炙紫菀、桑白皮、虎杖各12g，北沙参15g，炒麦冬、半夏各9g，当归、生地黄、丹参各10g。

7剂。每日1剂，水煎，分2次口服。

药后1周复诊，咳嗽明显减轻，偶有阵咳，大便欠实，舌质偏红，脉象细弦。在原方基础上辅以炒薏苡仁、白茯苓运脾化湿。三诊诸症再减，药证相符，效不更方，续服7剂。诸症趋愈。

按：该患者内有伏邪，引发气机失调，肺气上逆而致久咳不愈，升降散中蝉衣，性寒气轻，宣肺开窍；僵蚕，辛平气轻，浮而升阳；姜黄，辛苦而温，有辛散、苦泄、温通之效；大黄，味苦性寒沉而降，攻积滞；四药升降并用，内外通和，调畅气机。再加金荞麦、黄芩清肺热，茯苓利水除湿。肺与大肠相表里，运用通腑泻肺之品，腑通则气降，对肺失宣降的咳嗽上逆等症疗效显著，故升降散中味苦、性寒之品大黄必不可少。咳嗽经久不已，势必由气及血，由经入络，伤及肺阴，由麦冬、北沙参等滋阴润肺之品，润降止咳。陈师认为此患者长期痰热互结，肺气郁闭，致血脉运行不畅，脉络瘀阻，出现瘀血之证，此方佐以当归、丹参、虎杖活血化瘀之品，调畅肺络；虎杖除活血清肺外，更具化痰止咳之效。此案以调达气机，通畅肺络为主线，疗久咳不愈，起效显著。（公众号：经方世界）

祛风泄热治湿疹

王某，男，65岁。2015年9月29日初诊。

额头皮肤红

疹瘙痒3月余，大便欠实，小便不畅，脘胀嗳气，胃纳尚可，舌质偏红，脉细濡。证属风邪袭表，湿热内蕴。治法疏风利湿，凉血泄热。以升降散为主方，清解郁热。处方：

蝉衣6g，白僵蚕、姜黄、生甘草、姜半夏各9g，白鲜皮、车前子、茯苓各15g，白蒺藜、牡丹皮、泽泻、苏梗、赤芍各12g，徐长卿、炒薏苡仁各20g。

7剂。复诊时，额头红疹消退，瘙痒尚存，晨起咳痰，小便淋漓不尽，胃纳佳，夜寐宁，舌质红，脉细弦。守主方，随证加减，服药4周。药后额头红疹消退，皮肤瘙痒已愈。

按：陈师认为，升降散核心作用为解三焦郁热，调整气机。该患者额头红疹瘙痒、舌质偏红，脉细濡，考虑为湿热留恋，湿阻成瘀，和血热搏结成瘀，故风湿热瘀蕴结肌肤所致。升降散宣上导下，畅气机，解郁热，对于皮肤瘙痒疗效显著。《黄帝内经》有云“诸湿肿满，皆属于脾”，方中炒薏苡仁、茯苓、泽泻、苏梗等除湿健脾，治其本。白鲜皮清热燥湿，赤芍、牡丹皮凉血活血润燥，诸药合用共奏升降气机、清解郁热之效。药证合拍，故顽疾得除。（公众号：经方世界）

王邦才医案3则

周痹、不寐案

林某某，女，68岁，家务。

2018年01月31日初诊：全身疼痛30余年，不寐1月。30余年前因劳作淋雨涉水后出现全身疼痛，又以四肢关节为甚，发热，初不为意，日渐加重，时有头晕，心悸不宁，胸闷。当时诊断为：风湿性关节炎，继发风湿性心脏病。虽经治疗但症状始终反复不愈，周身胀痛，肢体麻木，头目昏晕，记忆力减退，心烦易怒，胸闷心悸，时有低热，纳谷不香。近1个月夜寐不安，入睡困难，多梦早醒，症状加重。

刻下症见：形体壮实，周身胀痛，又以四肢关节为甚，胸闷心悸，烦躁易怒，夜寐不安，入睡困难，睡则恶梦纷扰，夜尿频，脘腹胀满，干咳无痰，鼻咽不利，耳鸣，口苦，小便黄，大便黏溏不爽，舌紫苔白厚腻，脉弦。

西医诊断：风湿性关节炎，风湿性心脏病，睡眠障碍。

中医诊断：周痹，不寐病。

辨症患者外感风湿，入里化热，经年累月，湿热痰瘀，痹阻脉络，脉痹不已，内舍于心，心脉瘀阻，心神被扰，是则周身疼痛，卧寐不安。

治宜祛风化湿，清热逐痹，宣通气血，宁心安神。处方：

蝉衣6g，白僵蚕、姜黄各10g，生大黄（后下）6g，升麻15g，柴胡15g，黄芩10g，柏子仁、益智仁各20g，生甘草3g，7剂。

2月7日二诊：药后夜寐好转，大便成形，全身及腰背疼痛，以四肢关节为甚，夜尿频，舌紫苔薄黄，脉弦。上方减升麻，加独活10g，桂枝20g，7剂。

2月28日三诊：药后夜寐尚安，夜尿次减，全身及腰背疼痛减轻，肢体麻木，耳鸣改善，视物不清，大便时夹有鲜血，舌淡紫苔白，脉弦。上方去桂枝，加当归、生地榆各20g。7剂。以上方为主，治疗1个月，患者症状基本平复，夜寐安，纳便调。（公众号：经方世界）

按：《黄帝内经·素问》有云：“五脏皆有合，病久而不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内会于肾筋痹不已，复感于邪，内会于肝；脉痹不已，复感于邪，内会于心；肌痹不已，复感于邪，内舍于脾；皮痹不已，复感于邪，内舍于肺；所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气也。”《临证指南医案·痹》又云：“风湿客邪留于经络，上下四肢流走而痛，邪行四犯，不拘一处，故称周痹。”患者30余年前因劳作涉水淋雨外感风湿，入里化热，热灼津液，湿热痰瘀，痹阻脉络，脉痹不已，内舍于心，心脉瘀阻，是则周身疼痛而成周痹；心主火，心气不畅，火热内郁，兼有瘀阻心脉，心神被扰，则夜寐不安，入睡困难，睡则恶梦纷扰；气机升降失调，疏机不利，郁热在内则诸症俱现。

方用升降散加味，僵蚕、蝉衣可疏通郁热，清透络中之邪；片姜黄、大黄行气散郁，上下通行，泄浊祛瘀；柴胡、黄芩、升麻取小柴胡汤疏通内外，兼有疏肝宽胸，清化郁热之意；久病不已，心肾受损，故加柏子仁、益智仁补益心肾，仁以润之，润络和营，以宁神志。纵观全方，条畅全身气机，肃清体内郁热，清透络脉郁热，舒通经络，兼以养血润络，宁心安神，是则痛消而神安。

顽固性严重口、眼溃疡案

吴某，男，50岁，警察。

2018年03月07日初诊：反复口腔糜烂30年，左眼溃烂2年。患者从20岁左右开始口腔糜烂，反复发作，逐渐加重，有家族史，父亲及兄弟姐妹5人均有此症状。

2016年3月开始出现左眼结膜、眼睑溃疡，整个口腔布满大小不等溃疡十余个，进食疼痛难耐，曾在当地医院及宁波、上海多家医院诊检，排除白塞氏病，久治不愈，服用激素治疗症状可见缓解，但疲劳后又发作。至今仍服用强的松片，每天40毫克。

刻下症见：口腔有大小不等溃疡10余个，有的破溃，溃疡面有黄白色膜片覆盖，周围色红，左眼白睛红赤，眼睑红肿溃烂，形体偏胖，上肢稍有不自主抖动，精神疲惫，表情痛苦，乏力肢困，纳谷尚可，应酬时有饮酒，生活不规律，大便日2次，稍软，舌淡胖，边齿痕，苔白滑，脉细数。

西医诊断：口腔溃疡伴角膜溃疡。

中医诊断：口疮，眼疮。辨症患者禀赋有异，应酬仍频，心神过劳，生活不规，烟酒不禁，形丰气短，元气不足，湿毒内盛，李东垣云：“火与元气不两立，一胜则一负”。

治法：补中益气，引火归元，利湿祛毒。处方：

生黄芪、党参各20g，炒白术15g，陈皮、升麻、柴胡各10g，生甘草15g，生山栀10g，肉桂粉（冲）3g，黄连10g，青黛6g，土茯苓、生石膏（先煎）各30g。7剂。

2018年03月15日二诊：药后口疮渐消，口腔疼痛减轻，但眼睑溃疡明显，白睛红赤，晨起两目多眵，左侧尤其严重，不能睁眼，需用温水清洗才能开目，心烦易怒，胸胁胀痛，表情痛苦，伴恶心，口苦而黏，胃纳一般，大便黏溏不爽，因工作繁重，时有熬夜，舌淡胖苔白滑，脉弦。患者用上方后口疮虽有缓解，但眼疮仍剧，沉思良久，细问病史，知其因工作关系，压力较大，肝郁不舒，且病延日久，常用激素控制，虽有疲乏，舌淡胖苔白滑之气虚之象，但郁火内结，不得发越，肝火炽盛，循肝经上犯两目。

治宜调畅气机，清泄郁热，清泻肝火。

用升降散合龙胆泻肝汤加减，处方：

蝉衣6g，升麻、片姜黄、白僵蚕、生大黄（后下）、夏枯草、龙胆草各10g，生麦芽30g，丹皮20g，生甘草10g，生山栀15g，陈皮6g，7剂。嘱饮食清淡，忌熬夜，注意休息，停用激素。

2018年03月21日三诊：药后症减，左眼白睛红赤稍退，眼睑溃疡好转，眼眵减少，口疮基本消退，口干口苦，大便黏，舌淡胖苔白，脉弦。上方加珍珠母（先煎）30g，7剂。

2018年04月04日四诊：口腔溃疡未发，近日工作压力较大，连续熬夜，左眼睑溃疡及白晴红赤消退不显，大便调，神疲易倦，体重有所减轻，舌淡胖苔白腻。处方：

蝉衣6g，升麻30g，片姜黄、白僵蚕、生大黄（后下）各10g，龙胆草、夏枯草各15g，青黛、肉桂各6g，柴胡、木贼草各30g，生甘草10g，14剂。

2018年04月18日五诊：左眼睑溃疡及白睛红赤消退，口疮未作，心情舒畅，精神亦好转，胃纳可，口稍苦，夜寐尚安，纳、便正常，舌淡胖苔白，脉弦细。原方去木贼草，加珍珠母（先煎）30g，7剂。在上方的基础上又加减治疗1个月左右，口、眼溃疡未作，白晴无充血，无肢体抖动，纳便调，诸症基本平复，随访至今未发。

按：《太平圣惠方》曰：“夫口者，脾脉之所通。舌者，心气之所主。若经络否涩，气血壅滞，则生于热。热毒之气，在于脏腑，搏于心脾，蕴热积蓄，日久不能消散。上攻于口舌，故生疮久不瘥也。”

本例患者30年来口腔溃疡伴角膜溃疡，服用激素治疗症状可见缓解，但疲劳后又复发，屡治屡患迁移日久，首观其脉症辨证为元气不足，虚火上炎，湿毒内盛，虚实夹杂而致发顽固性口疮、眼疮，以补中益气汤加减治之，是以补中益气，引火归元，清热利湿解毒。药后口疮虽缓解，但眼疮转剧。认真思辨后，认为患者反复多次使用激素治疗，舌质淡胖苔白滑等呈现气虚之假象，实则患者工作压力大，生活、饮食不规律，精神疲惫，肝气郁结，气郁化火，内火炽盛，循经上扰于目，则发双眼疮痒。气机郁滞，阳郁不达，内呈一派热象，外呈一派寒象，呈现郁热之证。经云“火郁发之”。郁热如欲透达于外而解，必须调畅气机。王老师治用升降散宣郁散火，通里达表；配伍夏枯草、龙胆草、丹皮、生山栀、木贼草清热解毒明目，清解肝经郁热；青黛凉血解毒，泻火散郁；使用苦寒药物不忘固护胃气，加生麦芽、陈皮理气健脾和胃；生甘草既可清热解毒又能调和药性。药证合拍，守方有恒，终克效验。（公众号：经方世界）

复发性鼻渊案

陈某，女，55岁，家务。

2018年05月09日初诊：鼻塞、流涕、头痛反复发作20余年，再发半月。患者于20余年前受凉后出现头痛，前额及眉棱骨部位较甚，鼻塞，喷嚏，流涕反复不愈，每遇过度疲劳或季节交替气温变化时加重。发作时予激素、抗生素消炎、雾化吸入等对症治疗症状可缓解。近半月来因家里装修劳累，稍遇风即出现鼻塞，喷嚏，流涕，质稠色黄，头胀痛，咽喉不利，行抗生素治疗一周，症状稍有改善，但头胀痛症状不减。

刻下症见：恶风发热，头胀痛，鼻塞，咽痛，流涕，涕色黄白相间，夜寐不安，口苦，胃纳可，大便干，舌红苔薄，脉数。

西医诊断：慢性鼻窦炎。

中医诊断：鼻渊。

辨症患者过敏之质，宿疾不愈，鼻窍不利，迁移时久。近因受寒复作，风寒入里，郁而化热，肺热郁闭，宣发失职，鼻窍不利。治宜清热解毒，宣肺通窍。处方：

蝉衣6g，僵蚕、片姜黄、生大黄（后入）、桔梗、野菊花、生山栀各10g，鱼腥草、芦根各30g。

7剂。叮嘱除服汤剂日两次外，可在煎药时进行药气熏蒸，促进鼻黏膜直接吸收药物有效成份。

2018年05月16日二诊：药后便已通畅，前额部时发胀痛，鼻咽不利好转，流涕减少，汗出而多，恶风，口舌干燥，舌红苔薄，脉数。上方去生山栀，大黄；加桂枝10g，炒白芍15g。7剂。

2018年05月23日三诊：鼻咽不利好转，无头胀，汗出减少，恶风，纳食可，口干，大便次多，舌红苔薄，脉数。上方去野菊花；加生芪15g，北沙参20g。7剂。

2018年05月31日四诊：患者头部胀痛、鼻咽疼痛症状基本已除，已无恶风、汗出，二便调，上方续服14剂，巩固疗效。

按：肺主气，司呼吸，主皮毛，开窍于鼻。鼻为肺窍，喜清恶浊。如明·虞博《医学正传》云：“触冒风寒，始则伤于皮毛而成鼻塞不通之候，或为浊涕或流清涕……名曰鼻渊。此为外寒束内热也。”本案特敏之质，卫表不固，易受外邪，鼻渊之疾，受凉及遇劳即发，虽经多方调治，仍迁移不愈。近因劳而感寒，外邪入里，郁而化热，里热为甚，肺失宣发，鼻窍失利。治宜清热解毒，宣肺通窍。方用升降散升清降浊，疏调肺之宣发肃降；加鱼腥草、野菊花、山栀清热解毒，清肺利咽；配桔梗、芦根清热利咽，养阴生津。药后郁热得清，腑气得通，鼻窍通利。惟其病移日久，气阴受损，卫表不固，是以复诊去苦寒之大黄、山栀，加桂、芍和营卫，参、芪益气阴，缓图收功。

王玉霞医案5则

过敏性鼻炎

患者，女，30岁，于2014年8月来诊。

鼻塞，鼻痒，流清鼻涕，早起喷嚏多，遇冷空气明显，时有口干，容易感冒，多汗不明显，纳眠可，大便偏干，１～２ｄ／次，小便可。舌质淡，苔黄，脉弦数。

辨证为肺气不足，气郁化热，治疗当益气解郁清热。

予以升降散加味，选用僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、金银花、地龙、石菖蒲、生黄芪、炒白术、防风等。

每日１剂，每日２次，共７剂。二诊，患者早起喷嚏减少，鼻子较前通气，症状减轻明显。予以原方再进７剂，患者诸不适症状不明显。

顽固性荨麻疹

患者，女，55岁，于2015年４月来诊。

双下肢出现

大片风疙瘩，刺痒，见风加重，早起明显，下午减轻，口服西替利嗪有效，但效果不能持续。时有前胸胁窜痛，进食畏寒，纳可，眠差，二便可。舌红，苔黄燥少津，脉寸浮尺沉。

辨证为气虚气郁化热，治疗当温脾补气，宣散郁热。

予以升降散加味，药用僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、炒蒺藜、地肤子、生黄芪、炒白术、防风、干姜等。

每日1剂，每日2次，共7剂。二诊，早起基本无瘙痒，予以继续服用原方14剂加强治疗。（公众号：经方世界）

双下肢发凉

患者，男，57岁，于2014年９月初诊。

双下肢发凉３年余，双手不明显，时有右侧肢体麻木，腰腿痛，容易急躁，头晕头痛不明显，早起白痰多，进食量可，时有呃逆，口干，大便偏干，每日１次，舌体瘦色淡苔少。

辨证为气滞血瘀痰阻，治疗当理气活血化痰治疗。

予以升降散加味，药用僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、桂枝、红花、伸筋草、木香、生地黄、麦冬等。

每日１剂，每日２次，共７剂。复诊，患者自觉双脚发凉得到改善，痰量减少，不适症状明显减轻。连续治疗２月余，下肢发凉不明显。

干眼症

患者，女，45岁，于2014年１０月来诊。

眼睛干涩３月余。眼睛干涩，时有眼痛，偶尔胸胁有胀痛，容易急躁，气短，乏力，纳可，眠欠安，大便干，每日１次，小便可。舌红，苔黄略燥，脉弦数。

辨证为肝气不舒，肝火上炎，治疗当疏肝理气，清肝泻火。

予以升降散加味，药用僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、柴胡、陈皮、升麻、蔓荆子、菊花、夏枯草、决明子、苍术、生地黄等。每日１剂，每日２次，共７剂。复诊时，患者眼睛干涩明显减轻。后连续巩固１月治疗。

复发性口腔溃疡

患者，女，38岁，于2015年４月来诊。口腔溃疡反复发作３年余，加重１周。症见下唇黏膜上有数个溃疡面，周围淡红色，口干，饮水多，进食喜暖，虚烦，腰酸痛，眠差，大便干，每日１次，小便可。舌体淡苔少，脉细尺沉。

辨证为脾肾虚寒，气郁化热。治疗当温脾暖肾，宣散郁热。

予以升降散合用苓桂甘草干姜汤治疗，药用僵蚕、蝉蜕、片姜黄、大黄、金银花、连翘、竹叶、茯苓、桂枝、甘草、干姜等。

每日１剂，每日２次，共７剂。复诊时，患者溃疡面痊愈，腰痛明显减轻。连续服药１个月，巩固治疗。

文章来源：

1、张义敬，陈勇毅运用升降散医案两则，浙江中医杂志，2017年

2、林琳，王邦才运用升降散加味验案三则，浙江中西医结合杂志

3、王玉霞，运用加味升降散治疗临床验案５则，中国民间疗法，2016年

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