【射频消融】量化消融对阵发性房颤患者心脏结构和功能的影响
循心电踪迹，探心脏奥秘！
作 者：胡铭晟，王晓飞，邹操，等
作者单位：苏州大学附属第一医院
基金项目：苏州市卫生青年骨干全国导师制培训项目；苏州大学横向课题（H190426）
摘 要
目的 探讨阵发性房颤(paroxysmal atrial fibrillation,PAF)患者经量化消融术后心脏结构和功能的变化。方法 回顾性分析经量化消融的188例PAF患者的临床资料和术后随访资料，其中64例在Carto3系统Visitag模块指导下进行逐点式射频消融，124例在消融指数指导下进行逐点式射频消融。根据术后复发与否分成两组：复发组（n＝31）和未复发组（n=157）。房颤复发定义为3个月空白期后出现持续时间≥30 s的房性心动过速、心房扑动、房颤等快速型房性心律失常。利用心脏超声检查测量术前和术后3个月的心房和心室内径、左室收缩和舒张功能等指标。结果 ① 平均随访时间为（14.4±8.3）个月，房颤量化消融总体成功率为83.5%（157/188），PAF伴左心房内径(LAD)＜40 mm和LAD≥40 mm者量化消融成功率分别为89.1%（57/64）和80.6%（100/124）；② 未复发组术后LAD和右心房内径（RAD）明显缩小、二尖瓣E峰流速显著降低（P均＜0.05）；而复发组术后RAD明显缩小（P＜0.05），左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF)显著增加（P＜0.05），两组其他指标间的差异无统计学意义；③ 消融术前，与PAF伴LAD＜40 mm者比较，PAF伴LAD≥40 mm者的LAD、RAD、左心室舒张末期内径(LVEDD)、左心室收缩末期内径(LVESD)、二尖瓣E峰和三尖瓣反流压明显增大，LVEF值显著降低（P均＜0.05）；PAF伴LAD＜40 mm患者术后RAD明显缩小、二尖瓣A峰明显降低（P均＜0.05）；PAF伴LAD≥40 mm患者术后LAD、RAD显著减小，二尖瓣E峰明显降低，LVEF明显增加（P均＜0.05）。结论 量化消融治疗PAF患者的中远期成功率较高，并且可部分逆转左右心房重构以及心室功能。
关键词
阵发性房颤；量化消融；消融指数；超声心动图；心脏结构；心脏功能
引用格式：胡铭晟,王晓飞,邹操,等.量化消融对阵发性房颤患者心脏结构和功能的影响[J].实用心电学杂志,2021, 30(1): 1-7.
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房颤是临床常见的心律失常，患病率随着年龄的增加而上升。房颤不仅引起患者胸闷心悸等躯体不适，同时也会带来脑卒中、血栓栓塞、心力衰竭(心衰)等危害。导管消融目前已成为公认有效的房颤治疗方法，与单纯药物治疗相比，可明显降低心律失常所造成的经济负担，且能明显提高患者的生活质量。量化消融是近几年提出的新概念，与传统经验消融的不同在于引入了消融损伤程度的量化评价指标。压力监测导管的出现使得贴壁压力大小和方向有了量化指标，在此基础上发展起来的Carto3 Visitag模块和消融指数整合了导管稳定性、贴壁压力、消融时间和功率等客观指标，从而保证每个消融点的连续性和透壁性损伤，可提高手术的中远期成功率并能减少并发症。目前对Visitag模块和消融指数的研究多是探讨其成功率和安全性，而缺乏对术后心脏结构和功能改善方面的观察。本研究旨在通过回顾性分析阵发性房颤（paroxysmal atrial fibrillation，PAF)患者在Visitag模块或消融指数指导下的量化消融术后心脏超声检查参数的变化，评估量化消融对心脏结构和功能的影响。
1 资料和方法
1.1 研究对象
1.2 病例入选和排除标准
1.2.1 纳入标准
1.2.2排除标准
1.3 手术流程
患者行经胸超声心动图、CT左心房重建和常规实验室检查。术前24 h内行经食管心脏超声检查，排除左心房血栓。
1.3.2 手术方案
局麻下穿刺右侧颈内静脉，送入10极冠状窦电极至冠状静脉远端并与皮肤固定；穿刺右侧股静脉2次，送入2根SL1长鞘；经 SL1 长鞘送入房间隔穿刺针后，穿刺房间隔2次；立即给予普通肝素，首剂是100 U/kg，随后追加1 000 U/h；经其中一根SL1长鞘送入Lasso电极（美国Biosense Webster公司)；通过另一根SL1长鞘行选择性左、右肺静脉造影。
1.3.3建模
在Carto3定位下，通过SL1长鞘送入SmartTouch冷盐水灌注射频消融电极（美国Biosense Webster公司)，构建左心房、肺静脉三维模型，确定左心耳和肺静脉开口位置；设置肺静脉前庭环状消融线。
1.3.4射频消融策略
(1) Visitag策略。全程采用呼吸门控；Visitag模块参数设置：导管稳定性为最大移动范围2.5 mm、最小时间5 s；FOT为压力超过 5 g的时间占比大于40%；点与点间距离＜6 mm；压力保持在5～15 g；前壁功率30～35 W，消融时间25～30 s；后壁功率25～30 W，消融时间15～20 s；冷盐水流速17 mL/min，温度35 ℃。(2) 消融指数策略。以前壁和嵴部消融指数≥400以及后壁、顶部和下壁消融指数≥300为消融目标，具体可参照我们的既往研究。
1.3.5 消融终点
所有肺静脉内电位均消失且各消融线完全阻滞，且起搏验证左心房与肺静脉间为传导双向阻滞；若存在非肺静脉触发灶，则加以消融；观察20 min后，若肺静脉与左心房间电传导未恢复，则结束消融。
1.4 术后治疗及随访
患者术后服用华法林或新型口服抗凝药2～3个月，若血栓栓塞风险高，则适当延长抗凝时间。术后常规停用抗心律失常药物；术前发作频繁者，服胺碘酮或普罗帕酮2～3个月。术后3、6、12个月门诊复查超声心动图和动态心电图，并定期对患者行电话跟踪随访。其间患者若出现胸闷、心悸等症状，则立即行心电图检查。术后复发评判标准：术后3个月空白期后常规心电图或24 h动态心电图记录到持续时间>30 s的房颤、心房扑动及房性心动过速。
1.5 多普勒心脏超声检查
术前及术后3个月心脏超声检查均采用GE公司的Vivid E9彩色多普勒超声仪，探头频率1.7～3.4 MHz。受检者取左侧卧位，平静呼吸，同步记录心电图。分别取胸骨旁左室长轴切面和心尖四腔切面，测量左心房内径、左心室收缩末期内径（LVESD）、左心室舒张末期内径（LVEDD）和二尖瓣口舒张早期血流速度峰值（E峰）、二尖瓣口舒张晚期血流速度峰值（A峰）等指标。1.6统计学方法 采用SPSS 23.0软件分析数据。计量资料以x±s表示；计数资料以%表示，采用χ2检验或精确Fisher检验。针对符合正态分布的计量资料,同一患者术前、术后比较采用配对样本t检验；对于非正态分布计量资料，术前、术后比较采用配对样本的Wilcoxon符号秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 复发组与未复发组术前临床基线资料比较
两组患者术前心脏超声检查显示结构和功能指标间的差异无统计学意义（P均＞0.05）。未复发组患者术后3个月时LAD、RAD、二尖瓣E峰流速较术前明显减小（P均＜0.01），而复发组患者术后较术前RAD显著减小，LVEF显著增加（P均＜0.01）。两组患者术前术后其他指标间的差异均无统计学意义。见表2。
根据PAF患者术前LAD是否大于40 mm分为两组。两组基线资料比较显示，LAD≥40 mm者和LAD<40 mm者相比，年龄、BMI、CHA2DS2-VASc评分、患高血压比例均增加(P<0.01)，而性别比例、伴糖尿病比例等其他指标比较，差异无统计学意义。见表3。
与LAD<40 mm者术前相比，PAF伴LAD≥40 mm者术前RAD、LVEDD、LVESD、E峰、三尖瓣反流压明显增加（P均＜0.05），而LVEF值明显降低（P＜0.05）。PAF伴LAD<40 mm和LAD≥40 mm者量化消融成功率分别为89.1%（57/64）、80.6%（100/124）(χ2＝2.172，P=0.141)。与术前相比，PAF伴LAD<40 mm者术后RAD明显减小(P<0.01)、二尖瓣A峰明显下降（P＜0.05）、三尖瓣反流压呈下降趋势（P=0.061）；而PAF伴LAD≥40 mm者术后LAD、RAD明显减小，二尖瓣E峰明显下降（P均＜0.05），LVEF值明显增加（P＜0.05）。见表4。
3 讨论
本研究对PAF患者在Carto3三维标测系统的Visitag模块或消融指数指导下行房颤量化消融进行了随访观察。结果显示，总体中远期成功率为83.5%；未复发组术后双心房内径减小；复发组术后RAD减小，LVEF增加；与术前相比，PAF伴LAD≥40 mm者术后左右心房内径、二尖瓣E峰均下降、LVEF值增加。这表明量化消融对于PAF患者成功率较高，而且可部分逆转心房重构并能改善心室功能。
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