【李东垣《脾胃虚则九窍不通论》（精读有收获）】

李东垣创立的《脾胃虚则九窍不通论》，是中医理论中的精粹部分，这一观点的阐述，对中医理论起到了推陈出新，溯源发微的作用。其自成体系，对后之学者颇多启迪，并引起了历代医学家的重视。该论详见于《脾胃论》，九窍不通的辨证论治则见于《兰室秘藏》。

东垣所称九窍，即今之五官科的含义，指眼、耳、鼻、口、喉部位。有谓头面七窍合前后二阴为九窍，自当别论。故本文主要依据东垣九窍不通论，并引证有关五官科的经典理论和前人的论述，力求联系实际。

九窍不通的经典理论

东垣阐述脾胃虚则九窍不通论，认为“九窍者，五脏主之，五脏皆得胃气，乃能通利”。故强调脾胃虚可以引起九窍之疾。他进一步指出：“五脏气净，九窍不通；五脏不和，则九窍不通。”此说极为精辟，对五官病理提出了新的见解。但是这一学术思想是有来源的，主要是根据《内经》、《难经》之理论而来。如《素问·生气通天论》：“天地之间，六合之内，其气九州，九窍、五脏、十二节，皆通乎天气，……故圣人传精神，服天气，而通神明。失之则内闭九窍，外壅肌肉，卫气散解，此谓自伤，气之削也。”“阳不胜阴，则五脏气争，九窍不通。”说明九窍内外相通之生机，假使五脏之气相争而紊乱，可导致九窍不通。《灵枢·脉度篇》：“五脏常内阅于七窍也，故肺气通于鼻，肺和则鼻能知香臭矣；心气通于舌，心和则舌能知五味矣；肝气通于目，肝和则目能辨五色矣；脾气通于口，脾和则口能知五谷矣；肾气通于耳，肾和则耳能闻五音矣。五脏不和，则七窍不通。”经文仅言七窍，实则口内咽喉二窍尚未述及，故概括为七窍。同时说明五脏的精气经常可由体内显示到面部的七窍，观颜察色，以色辨正。

九窍不通与五脏五官的辨证论治

从东垣论述九窍不通与五脏五官的联系，可知治疗五官不通之疾，应以《内经》所说“五脏气争，九窍不通”为指导，重点以东垣“脾胃虚则九窍不通”的发挥进行辨证，这样，才能得出比较正确的治疗方法。这是颇为重要的。现仅就东垣九窍不通之论述为主体，其不足之处，则参考历代经验记录，藉以触类旁通，以窥全豹。以下阐述，首论眼疾，次论耳病、咽喉病、口齿病的辨证论治。

一、眼病证治

临床以目赤、白障、流泪三症为多见。东垣阐述“诸脉者皆属于目”论，系引自《素问·五脏生成篇》云：“诸脉者，皆属于目”和《灵枢·大惑论》云：“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”。东垣引证经典论目疾，尤其有所发挥，并能联系实际。兹提要分述于后。

（一）目赤

为眼科中最常见，或因季节性的流行眼病。东垣论曰：“目者，血脉之宗也，故脾虚则五脏之精气皆失所司，不能归明于目矣。心者，君火也，主人之神，宜静而安，相火化行其令，相火者，包络也，主百脉皆荣于目，既劳役运动，势而妄行，……凡医者不理脾胃，及养血安神，治标不治本，是不明正理也。”指出治目赤之疾，除应泻火之外，还应健脾利湿，湿火消散，则目赤可愈。

东垣对目睑赤烂，热肿疼痛并稍赤，及眼睑痒痛生疮，流泪，隐涩难开，治以广大重明汤（龙胆草、防风、生甘草、细辛），并可用其清汁温洗目。

（二）白内障

东垣说：“凡心包络之脉出于心中，以代心君之行事也，与少阳为表里。瞳子散大者，少阴心脉挟目系，厥阴肝之脉连目系。心主火，肝主木，与木火之势盛也。其味则宜苦、宜酸、宜凉，大忌辛热物，以助木火之邪也。饮食中常知此理可也。”指出白内障多因心肝火旺所引起，尤以老人为常见之疾。因自中年至老年之间的劳累，使体质之改变，阴血之亏损，阳气郁而化火，上达于目，而白翳内生，障碍视力，久之可致失明。

东垣对眼病翳，以至遮瞳人，视物不明，有云气之状，治以百点膏（ 仁、当归、甘草、防风、黄连），制成眼药膏（引见《兰室秘藏》眼耳鼻门）。对内障眼得之于脾胃元气衰弱，心火与三焦俱盛，饮食不节，形体劳役，心不得休息，故上为疾者，治以元明内障升麻汤（人参、黄芪、柴胡、升麻、葛根、炙甘草、归身、白术、白芍、五味子、防风、白茯苓、干姜、羌活、黄芩、黄连），热服食远（引见同上）。

（三）流泪

众所周知，肝开窍于目，肝为风木之脏，必其肝血不足，肝阳化风化火上扰之故。风阳上升，蒸腾水液泛滥，于是自目窍而外流。东垣治两目紧急，倒睫拳毛，及上下脸皆赤烂，晴疼昏暗，昼则冷泪常流，夜则眼涩难开，以神效明目汤（细辛、蔓荆子、防风、葛根、甘草）（引见同上）。

二、耳病症治

以耳聋、耳鸣、耳脓三症为主要内容，引证经典理论，分别阐述于后，以供参考。

（一）耳聋

其理论，首先记载于《素问·阴阳应象大论》：“在脏为肾，在窍为耳。”明确指出肾开窍于耳。又见《灵枢·热病篇》：“热病不知所痛，耳聋，不能自收，口干，阳热者，阴颇有寒者，热在髓。”因其病邪热炽，影响及脑神经所致。至东垣则认为：“《内经》云耳鸣、耳聋、九窍不利，肠胃之所生也，此胃弱不能滋养手太阳小肠，手阳明大肠，故有此症，然亦止从胃弱而得之。”（大肠小肠五脏皆属脾胃虚则俱病论）。指出耳聋治肾无效者，应以治脾胃之重要意义。

治耳聋有治肝肾、治脾胃之不同。如治耳聋因肾气不足，先见耳内痛如针刺，继而耳闭而聋，属阴虚火旺之症，方用益水平火汤（生熟地、麦冬、元参、菖蒲）（《辨证奇闻》）。耳聋治脾胃，因耳中干结、耳鸣、耳聋，方用柴胡聪耳汤（连翘、柴胡、炙甘草、当归、人参、水蛭、虻虫、麝香）（《兰室秘藏》）。暴聋，今称突发性耳聋，因药物而引起者。北京耳鼻咽喉科研究所证明，用葛根治疗，对突发性耳聋的有效率为74%。为阳明经病，成方可用东垣气聪明汤（人参、黄芪、蔓荆子、葛根、黄柏、白芍、升麻、甘草）。两方皆有升清降浊之义。

（二）耳鸣

耳鸣之理论首见《灵枢·口问篇》：“耳者，宗脉之所聚也，故胃中空则宗脉虚，虚则下溜，脉有所竭，故耳鸣。”“上气不足，脑为之不满，耳为之苦鸣。”指出耳鸣有虚实之不同，虚者，因脾胃虚而清阳下陷，浊阴上扰所致；实者，因阳气过盛而上干清窍所致。

如因肝肾之虚，并因脾胃气虚，清阳不升，而致耳鸣不已，以手按其小耳，则鸣少息，此乃阳虚而气闭，治宜补阳气为主，兼理其肝肾之虚，方用发阳通阴汤（党参、黄芪、白术、茯苓、熟地、当归、白芍、柴胡、甘草、白芥子、炒黑荆芥、肉桂）（引见《辨证奇闻》片段）。

（三）耳脓

耳脓又称脓耳，今称急慢性中耳炎。据《张氏医通》说：“有耳触风邪，与气相击，其声嘈嘈，眼如见火，谓之虚鸣，热气乘虚，随脉入耳，聚起不散，脓汗出焉，谓之脓耳。”外科分黄脓为葶耳，白脓为缠耳。一般由风热外感，或因浴水灌窍诱发，引起肝脾湿火上干清窍。先肿后痛，继化脓水，伴有寒热，脉象弦滑而数，宜内服抑肝消毒散（山栀、柴胡、黄芩、连翘、防风、荆芥、甘草、赤芍、归尾、灯芯、银花），痛甚者加羚羊角。外用金丝荷叶捣汁，加冰片少许和匀滴耳。如脓不畅出，围绕耳根红肿者，用麻油调敷玉露散（芙蓉叶研末）外用吹耳“螵蛸散”，治耳内出脓，耳痒。药用：海螵蛸五钱、朱砂五分、梅片三分，共研极细末，再用麻油或甘油调和成液体滴耳，日滴1~2次（引自《药 启秘》）。

三、鼻病证治

常见有鼻塞、鼻衄、鼻渊三种。

（一）鼻塞

李东垣说：“《难经》云：肺气通于鼻，则能知香臭矣。夫阳气宗气者，皆胃中生发之气也，其名虽异，其理则一。若因饥饱劳役，损伤脾胃，生发之气既弱，其营运之气不能上升，邪害空窍故不利，而不闻香臭也。”治鼻不闻香臭，方用丽泽通气汤（羌活、独活、防风、升麻、葛根、麻黄（不去节）、川椒、苍术、炙甘草、黄芪、白芷）。治耳鸣鼻不闻香臭，口不知谷味，气不快，四肢困倦，行走不正，发脱落，食不下，膝冷，阴汗，带下，喉中介介不得卧，口舌溢干，头不可回顾，项紧急，有强痛，头旋眼黑，头痛，呵欠，喷嚏，方用温卫补血汤（升麻、柴胡、生地、当归、苍术、白术、生炙甘草、土瓜根、丹皮、橘皮、吴茱萸、人参、丁香、藿香、黄芪、地骨皮、黄柏）（引自《东垣试效方·鼻不闻香臭论》）

（二）鼻衄

《素问·百病始生篇》：“起居不节，用力过度，则络脉伤，阳络伤则血外溢。……血外溢则衄血。”指出鼻衄属阳络损伤所引起。

因脾胃虚弱，气促气弱，精神短少而见鼻衄吐血者，治以人参饮子（麦冬、人参、当归、黄芪、白芍、甘草、五味子）。如见两寸脉数，血在上焦，或衄血、或呕血，与犀角地黄汤（犀角以水牛角代替）则愈。妇女经行鼻衄，每在月经前一、二天，或正值行经时，或吐血盈口，或鼻内出血，称为“经行吐衄”，俗称“倒经”，多因肝郁化火，犯胃而上升，则冲脉之血不能下注而反上逆，肺经首当其冲，阳络伤则上溢，治宜清热凉血，顺经止血。方用顺经汤加牛膝（当归、生地、白芍、丹皮、茯苓、沙参、炒黑荆芥、牛膝）（上海市大学教材《妇产科学》）。

（三）鼻渊

鼻内常流青黄浊涕，夹有腥味，病名“鼻渊”，今称副鼻窦炎、过敏性鼻炎。根据《素问·气厥论》：“胆热移于脑，则辛颇鼻渊，鼻渊者浊涕下不止也。”病因系胆经之热、脾经之湿上移，外因风寒凝郁而成。用苍耳子汤送服奇授藿香丸（藿香、猪胆汁），或辛夷荆芥散（辛夷、荆芥、黄芩、南星、半夏仙、神曲、白芷、苍术）。本症日久，亦能致虚，当斟酌补气，不可一味辛散（引自《中医临证备要·鼻症状》）。《张氏医通》：“鼻出浊涕，即今之脑漏是也。”脑漏今称额窦炎。故上述鼻渊与脑漏应有区别，但病异而可同治。如症见鼻流浊熏所致，可用河间防风通圣散一两加薄荷、黄连各二钱，或用苍耳散；有用清阳火而兼滋阴法，可用景岳清化饮加白蒺藜五钱或一两，苍五子二、三钱。

四、咽喉病证治

咽喉是咽与喉的合称，是指食管和气管的主要通道，关系人的生命安危，至为重要。除先天性病原外，咽喉病多因食物的不慎，空气的感染，脾胃的湿热化火上扰所致。咽喉病的理论，首见于《灵枢·忧恚无言篇》：“咽喉者，水谷之道也，喉咙者，气之所以上下者也。”李东垣说：“声者天之阳，音者天之阴，在地为五律，在人为喉之窍，在口乃三焦之用，肺与心合而为言，出于口也，此口心之窍开于舌为体，三焦于肺为用，出于口也，此口心之窍开于舌为体，三焦于肺为用，又不可不知也。”又说：“口者脾之窍。”

东垣对咽喉病的论述，见于《兰室秘藏·口齿咽喉门》，但对咽喉病的治疗，仅见一方，为桔梗汤（归身、马勃、白僵蚕、黄芩、麻黄、桔梗、甘草、桂枝少许），主治咽肿微觉痛，声破。该方对张仲桔梗汤已有了新的发展。该文从咽喉病的全面说来，仅仅是局部的论证，并无多在的发挥。

五、口齿病证治

东垣论曰：“夫齿者肾之标，口者脾之窍，诸经多有会于口者，其牙齿是手足阳明之所过。上龈隶于坤土，乃足阳明胃之脉所贯络也。止而不动；下龈嚼物，动而不休，手阳明大肠之脉所络也。”说明了牙齿、牙龈与肾、脾、胃、大肠经络的联系，以及牙痛、龈痛的寒热之分，和虫牙痛等不同症治。

（一）牙齿痛

东垣说：“牙者肾之标，亦喜寒，寒者坚牢，为病不同，热甚则齿动龈断，袒脱作痛不已，故治疗不同也。”指出肾主骨，齿为肾之余，而肾又为寒水之脏，恶炎热之侵犯，或客寒化热之伤，都致牙齿肿痛。

治客寒犯脑，牙齿疼痛，牙齿动摇，肉龈肿痛，或上下牙痛不可忍，微恶寒饮，大恶热饮，或因服补胃热药所致，可内服清胃散（当归、黄连、生地、丹皮、升麻，为末煎服，带冷服之）。外用立效散（细辛、炙甘草、升麻、防风、龙胆草，研细末，放于牙痛处）。

（二）牙龈痛

牙龈属手足阳明经，牙龈肿痛，腐烂，多因热毒循手阳明经而行上下牙龈所致。治牙龈肉红肿，牙疳肿痛，牙动摇欲落，牙黄，口或多食肉患者，内服神功丸（当、藿香、木蚝、升麻、生地、生甘草、黄连、砂仁，汤浸饼和为丸。食远服）。外用牢牙散（羌活、龙胆草、羊胫骨灰、升麻，为细末，贴在牙龈上）。

（三）虫牙痛

虫牙痛，又名齿蠹。由于饮食瘀积，侵蚀牙齿，以及胃经湿热和牙齿疳蚀而痛之谓。对上下牙齿痛不可忍，牵及头脑痛，及虫蚀痛者，内服清胃散（同上方）。外用治虫散（桂枝、熟地、藁木、白芷、当归、益智、黄连、羌活、吴茱萸、草豆蔻、黄芪、升麻、羊胫骨灰、麻黄，为细末，用温水漱口，后擦之）（以上均引见《兰室秘藏·口齿咽喉门》）。

附一： 《兰室秘藏》柴胡聪耳汤

药物组成连翘4钱，柴胡3钱，炙甘草1钱，当归身1钱，人参1钱，水蛭5分（炒，别研），麝香少许（别研），虻虫3个（去足，炒别研）。
处方来源 《兰室秘藏》卷上。
方剂主治 耳中干结，耳鸣耳聋。
用法用量 上除3味别研外，加生姜3片，水2大盏，煎至1盏，去滓，再下3味，上火煎1-2沸，食远稍热服。