经验积累（2021.6.18）：差点闯祸！做胸部CT时扫描时应包括下颈部范围

金华地区的某A，今年已经76岁了，近段时间觉得胸闷不适，还有刺激性咳嗽，总是不会好，到当地医院查了胸部CT，发现是纵隔肿瘤。当地医生建议她到金华市中心医院做下气管镜下穿刺活检，以明确肿瘤性质。因为认识我们医院的某外科主任，所以又建议她来找我，结果我一看她从当地带来的片子，是纵隔内巨大的占位，与气管关系密切，位于气管右侧、食管右前侧、上腔静脉左侧、无名静脉后侧，被诸多结构包绕着，而且肿瘤密度不均，靠气管与无名静脉侧间隙不清，首先考虑纵隔内恶性或交界性肿瘤，由于年纪这么大，手术风险较高，若与气管有侵犯，则手术达不到根治，我也觉得应该先行经气管镜下的穿刺活检，明确病理后再考虑怎么办。所以让某A住到呼吸内科去，打算行气管镜下纵隔肿瘤穿刺活检。因当地的片子扫到胸顶部为止，没有做增强，我们先取本院增强片子上达胸顶，下达肿瘤下缘的范围来看看肿瘤的样子：

胸顶就开始有肿瘤了，黄色示受压迫移位的气管，红色示肿瘤

上图红色示肿瘤，黄色示气管，粉色示肿瘤与气管关系密切，而且肿瘤密度不均杂乱

上图红色示肿瘤，黄色示气管，而且肿瘤密度不均杂乱

红色示肿瘤

上图红色示肿瘤，粉色示肿瘤与气管关系密切，而且肿瘤密度不均杂乱

上图红色示肿瘤，黄色示气管，粉色示肿瘤与气管关系密切，而且肿瘤密度不均杂乱

上图红色示肿瘤，黄色示气管，粉色示肿瘤与气管关系密切，桔色示左无名静脉，蓝色示上腔静脉，而且肿瘤密度不均杂乱

上图红色示肿瘤，黄色示气管，桔色示左无名静脉，蓝色示上腔静脉，而且肿瘤密度不均杂乱

上图红色示肿瘤，黄色示气管，粉色示肿瘤与气管关系密切，桔色示左无名静脉，肿瘤密度不均

上图红色示肿瘤，黄色示气管，蓝色示上腔静脉

上图红色示肿瘤，黄色示气管，蓝色示上腔静脉，肿瘤已经快要消失了的层面，它距离隆突只有2点几厘米了，位置很低

住到呼吸内科后完善了相关检查，包括甲状腺彩超，结果如下：

甲状腺有增大，但结节TIRADS分类为2级，右侧最大的结节不到3厘米。本院准备要气管镜下穿刺活检了，但胸部CT增强的报告考虑肿瘤考虑甲状腺来源！我们再来往上看看肿瘤是怎样的？（当地医院的没有扫描到颈部去）：

我们由胸顶再往颈部一层一层看，结果真的肿瘤是与右侧甲状腺相连的！那么应该可能是甲状腺来源的纵隔肿瘤（胸内甲状腺肿瘤）。这样的话，其他的边缘界限清楚，这种密度以结节性甲状腺肿可能性大，不太像甲状腺恶性肿瘤。那么与气管间估计也是紧密靠着而已，不会是侵犯的。所以我们商量后就不穿刺，打算直接手术切除。术前做了冠脉CT，也有点问题，好在冠脉狭窄程度不重：

决定手术后，我们担心的是，肿瘤位置这么低，快到气管隆突部位了，能不能从颈部切口提上来？如果不能仅从颈部横切口完成手术，这么大年纪，再经胸做切口吃不吃得消？若与周围气管或无名静脉粘的紧，风险如何？术前我们与家属进行了充分沟通，也做好了术中翻身中转再经胸切口手术的准备。好在手术时发现肿瘤比较游离，钝性分离后能提到颈部掏出来，所以手术过程只有半小时光景就好了，下面是颈部切口、肿瘤切除后的残腔以及肿瘤大小（约8-9厘米许）：

这样的结果还是非常理想的，创伤也不大，恢复也会快，效果也好。术中病理示：结节性甲状腺肿。但是回想这个病例是有后怕的：如果我们医院扫描胸部时也到胸顶为止，甲状腺彩超双没有提示甲状腺结节与肿瘤的关系，临床医生可能容易疏忽掉，那么若穿刺了病理报结节性甲状腺肿，那也仍可能回头仍经颈部操作切除肿瘤。但临床有胸外科医生若一看是纵隔肿瘤，没有考虑穿刺活检或年纪不是这么大，直接经胸手术，那反而麻烦的多了，与甲状腺相连，经胸做不到颈部去，显露也不佳，可能够喝一壶的了！所以胸部CT扫描时往颈部扫一点，包括下颈部，见到甲状腺，则会减少这方面的疏漏。