前沿视角:子宫瘢痕妊娠与“交叉”征

剖宫产术后瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy, CSP），由Larsen于1978年首次描述。CSP是剖宫产手术的一种远期并发症，是种罕见的异位妊娠，发病率为1/1800～1/2216，占所有异位妊娠的6.1%。
宫颈妊娠的发生率为1/1800，我们大部分超声医生职业生涯可能都无缘遇到。但被文献认为更为罕见的CSP，接触妇产超声的同行没遇到过的可能不多。故而猜测，CSP实际的发病率可能更高。
当前关于CSP的主流诊疗理念
Timor-Tritsch等的研究，纳入10例孕10周前超声诊断、孕妇及其家人要求继续妊娠的CSP，结果，所有病例中孕期出现胎盘植入的相应声像表现；所有病例晚孕期剖宫产终止妊娠同时行子宫切除术，并病理证实胎盘植入。目前的证据支持CSP是胎盘植入的先兆，子宫破裂、围产期大出血等是继续妊娠胎盘植入的并发症。
故而，主流的CSP诊治原则是：早诊断，早终止，早清除。
经阴道超声是诊断CSP的金标准（往期相关文章：子宫瘢痕妊娠的超声诊断、令人困惑的子宫瘢痕妊娠）。随着超声诊断设备品质的提升，CSP的诊断率得到提升。早孕期超声诊断的CSP，绝大数及时终止了妊娠。
“交叉”征
早孕期超声诊断为CSP后，终止妊娠是孕妇的唯一选项吗？如果孕妇及其家人有继续妊娠的强烈意愿，该怎样为孕妇及其家人提供咨询？或者说，早孕期超声诊断为CSP后，有没有办法及时的把若继续妊娠，胎盘植入严重程度低、相应并发症可防可控的孕妇遴选出来呢？
基于这个临床背景，意大利学者Giuseppe Cali等，采用一个新的声像征象——“交叉”征（cross-oversign ,COS），对CSP的自然史进行了研究。该研究发表于2017年。
首先通过示图我们来认识“交叉”征。
Giuseppe Cali等为了明确妊娠囊与子宫前壁下段肌层及剖宫产瘢痕的关系，设计了两条线来评估：在孕6～8周，超声诊断为CSP孕妇子宫正中矢状切面声像图中，宫颈内口与宫底的连线，定义为子宫内膜线；垂直子宫内膜线测得的妊娠囊最大上下径（S-I），为第二条线；这两条线的轨迹总是垂直相交，故称作“交叉”征。
图1 “交叉”征示图：CSP孕妇子宫正中矢状切面声像图中，宫颈内口与宫底的连线，定义为子宫内膜线；垂直子宫内膜线测得的妊娠囊最大上下径（S-I），为第二条线。
根据内膜线与妊娠囊上下径（S-I）的不同关系，“交叉”征分为2型：
（一）  COS1型：妊娠囊着床于剖宫产瘢痕，妊娠囊最大上下径（S-I）的三分之二以上位于内膜线的子宫前壁侧。
图2 COS1型示图：妊娠囊最大上下径（S-I）的三分之二以上位于内膜线的子宫前壁侧。
（二）  COS2型：妊娠囊着床于剖宫产瘢痕，妊娠囊最大上下径（S-I）的三分之二以下位于内膜线的子宫前壁侧。该型又分为2个亚型，妊娠囊部分位于内膜线的子宫后壁侧的COS2+型；妊娠囊完全位于内膜线的子宫后壁侧的COS2-型。
图3 COS2+型示图：妊娠囊最大上下径（S-I）的三分之二以下位于内膜线的子宫前壁侧。
图4 COS2-型示图：妊娠囊完全位于内膜线的子宫后壁侧。
图5 “交叉”征各型示图。
图6 Giuseppe Cali等标注的“交叉”征各型声像图。注意：声像图的左右与我们的习惯是相反的。
以下通过我们的一组CSP病例声像图来加深对各型“交叉”征的认识。以下图中标注：白色三角形指示瘢痕、黄色线为子宫内膜线、红色线为妊娠囊最大上下径（S-I）。
图7 COS1型声像图：妊娠囊最大上下径（S-I）的三分之二以上位于内膜线的子宫前壁侧。
图8 COS2+型声像图：妊娠囊最大上下径（S-I）的三分之二以下位于内膜线的子宫前壁侧。
图9 COS2-型声像图：妊娠囊完全位于内膜线的子宫后壁侧。
图10 后位子宫COS1型声像图：妊娠囊完全位于内膜线的子宫前壁侧。
2017Giuseppe Cali等的研究显示，所有COS1型出现严重的胎盘植入，COS1型发生严重胎盘植入较COS2型显著增高，COS2-型仅出现胎盘粘连无严重的胎盘植入，部分COS2-型CSP可能是假阳性。结论是，“交叉”征标准，可以预测CSP的自然史，理论上有CSP病例不会出现严重的胎盘植入可成功妊娠。
“交叉”征的临床价值
“交叉”征为临床认识CSP提供了一个新视角。“交叉”征标准对CSP进行危险分层，遴选可继续妊娠患者，其临床意义重大。我国学者Yan Wang等的研究报告，使用“交叉”征可以预测终止CSP妊娠的出血量情况，从而指导临床选择恰当的治疗方案。

参考文献

  1. Cali G, Forlani F, Timor-Tritsch IE,Palacios-Jaraquemada J, Minneci G, D'Antonio F. Natural history of Cesareanscar pregnancy on prenatal ultrasound: the crossover sign. Ultrasound ObstetGynecol. 2017 Jul;50(1):100-104.

  2. Wang Y, Tan G, Cheng X, Xu Y, Xu F, Qu P.Association of hemorrhage at termination in caesarean scar pregnancy using thecrossover sign of ultrasound image. J Obstet Gynaecol Res. 2020Aug;46(8):1378-1383.

  3. Calì G, Forlani F, Minneci G, Foti F, DiLiberto S, Familiari A, Scambia G, D'Antonio F. First-trimester prediction ofsurgical outcome in abnormally invasive placenta using the cross-over sign.Ultrasound Obstet Gynecol. 2018 Feb;51(2):184-188.

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