经典——伤寒论（五）
要点二“少阴病，始得之……麻黄细辛附子汤主之。”（301条）
【原文】少阴病，始得之，反发热，脉沉者，麻黄细辛附子汤主之。（301条）
【解析】本条论述少阴与太阳两感寒邪病势急的证治。本证的形成，是素体肾阳亏虚，感受风寒，致太阳、少阴同病。病人发热，恶寒，头痛，无汗，属表实证，本应脉象浮，现反沉，有肢冷畏寒感，是少阴阳气亏虚，无力浮出于表所致。因无下利清谷，知少阴阳虚不甚，故用麻黄附子细辛汤温阳发汗，表里双解。
【考点】
1.少阴病为何“反发热”：少阴寒化证，应无热恶寒，脉微细，但欲寐，现反发热，且发热恶寒并见，可见发热乃太阳受邪，正气与邪抗争所致发热。但是，少阴阳虚之人何以有卫阳与邪气抗争呢?反映出阳虚未甚，尚有一定的力量能够抗邪于外，其病位重心尚且在表，故为表里同病，不是单纯少阴病。
2.有表证的发热，为何“脉沉”：少阴病，心肾阳亏，感受寒邪以后，正阳无力浮出于表，虽有发热，脉仍“沉”伏在里。
3.本条是否属太阳表证：301条麻黄附子细辛汤证与302条麻黄附子甘草汤证俱是风寒直接引起少阴发病所表现出的表里同病。平素心肾阳气较虚之人，感受风寒之邪所表现的少阴太阳同要点病症状。此由寒邪乘虚直犯少阴所致，故病在少阴而兼见太阳表证，不属单纯的太阳表证，而属太少两感之证。
4.少阴禁用汗下法而又有麻黄附子细辛汤之发汗的原理：少阴病无论寒化还是热化，其全身阴阳气血不足本质一致，故都禁用汗下法。少阴表里同病时，里虚不急、不重，如本条，病人无下利清谷的症状，可以采用表里同治，温经发汗之法。若里虚较急，较重，有下利清谷不止，即使有表证发热恶寒，身疼痛，不可发汗，当先救其里，后治其表。如91条：“伤寒，医下之，续得下利清谷不止，身疼痛者，急当救里，后身疼痛，清便自调者，急当救表。救里，宜四逆汤，救表，宜桂枝汤。”从方药比较来看，麻黄附子细辛汤中用炮附子，而四逆汤则附子生用，使回阳救逆之功更胜一筹。
5.麻黄附子细辛汤与麻黄附子甘草汤的区别使用：麻黄附子细辛汤证为“始得之，反发热，脉沉”，可见相对而言，其病势急，病程短，病情重，表证更显著，故用附子温肾阳，麻黄散表寒，细辛既合附子以温经，又佐麻黄以解表，合为表里双解之剂；而麻黄附子甘草汤证，病已久，病势缓，病情轻，正气较虚，故治疗重在温经微汗解表，不用细辛以防发汗太过，损伤正气，用甘草扶正，为微汗之剂。
6.麻黄附子细辛汤证的辨治要点
症：恶寒较甚，发热或微热，头痛无汗，舌淡苔薄白，脉沉。
理：少阴阳虚兼太阳外感。
法：温经解表。
方：麻黄附子细辛汤。
药：麻黄附子细辛汤由麻黄、附子、细辛组成。方中麻黄解表散寒，附子温经扶阳，细辛助麻黄辛散寒邪解表，助附子温阳发汗，炙甘草补中燮和，调和诸药。全方共奏温经发汗，助阳解表之功。
要点三“少阴病，得之二三日以上……黄连阿胶汤主之。”（303条）
【原文】少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。（303条）
【解析】本条论心肾不交失眠的证治。素体阴虚之人，感受外邪，二三日后邪气因阴亏化热，阴虚火旺，形成少阴热化证。肾阴不足，不能上济心阴，心火亢盛于上，故见心中烦、不得卧等证，治疗用黄连阿胶汤，滋阴清火，交通心肾。
【考点】
1.黄连阿胶汤证以肾阴虚还是心火亢旺为主：黄连阿胶汤证既有肾阴亏虚，又有心火亢旺。本虚标实，然以心火亢旺为主。因其用药黄连、黄芩直折心火，以除炎上之热；芍药配芩连，酸苦涌泄而清火，故有“邪少虚多者不得用黄连阿胶汤”之说。
2.少阴病有寒化、热化之分的原因：主要由于体质的不同，少阴寒化还是热化，取决于体质阳虚还是阴亏。
3.黄连阿胶汤证、猪苓汤证、栀子鼓汤证的证治异同：三方主症都有心中烦，不得眠，且都有热象，但其病机、证候各不相同。
黄连阿胶汤证是心火亢旺，肾水不足所致，故其心烦、失眠，伴有舌红少苔，脉细数等阴虚内热之证，此证属虚实夹杂，虚指阴虚，实指心火，以心火为主，故可用芩连苦寒直折；猪苓汤证是阴虚水热互结之证，其心烦、失眠，是阴虚内热扰乱心神，伴有呕、渴、下利等水气内停之症，治疗用猪苓汤育阴利水清热；栀子豉汤证是无形邪热内扰胸膈所引起，故除心烦不眠一症外，还有头汗出，甚至胸中窒，心中结痛等症，治宜清宣郁热而除烦，因非实火乃郁热所致，故不用芩连苦寒直折，而用栀子、豆豉甘凉辛散，宣透郁热。
4.黄连阿胶汤的煎服法：先入黄连、黄芩、芍药三味，先浓煎1次，趁热纳阿胶（烊化），待药水凉至不烫手时，冲入一个鸡蛋黄，搅匀，分3次温服。
5.黄连阿胶汤证的辨治要点
症：心烦不得卧，口燥咽干，舌红少苔，脉细数。
要点四“少阴病，二三日不已……或呕者，真武汤主之。”（316条）
【原文】少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气。其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。（316条）
【解析】本条论述少阴病阳虚水停的证治。少阴病二三日不愈，至四五日邪已入里，阳虚寒凝而见腹痛；肾阳虚不能化气利水则小便不利；水气浸渍外溢，则四肢沉重疼痛；水气下注于肠则自下利。此为肾阳衰微，致水寒之气浸淫内外。此皆由阳虚不能化气所致。由于水饮之邪变动不居，故可见上逆犯肺则咳，犯胃则呕吐，水气下趋则下利，下焦虚寒不能制水则小便清长等，可用真武汤温阳化气利水。
【考点】
1.本条与82条真武汤证的鉴别：82条为汗后阳虚水气泛滥的证治。太阳病误汗而致阳虚，阳虚不能制水，导致水气泛滥。水气上泛则心悸，清阳不升则头眩，水气内停，郁遏阳气则发热。阳气者，精则养神，柔则养筋，筋内失其煦养，经脉失其主持，故见筋肉跳动，全身颤抖向站立不稳。故治以真武汤温阳利水。316条为少阴病阳虚水停，故没有水停郁遏阳气发热的症状。
2.真武汤证与附子汤证的证治异同：两者均属少阴阳虚，水湿为病，均有恶寒，四肢沉重，脉沉。治疗均用熟附子、白术、芍药、茯苓温肾阳散水气。不同之处在于真武汤证由少阴阳虚，不能制水，水气泛滥而成，以头眩，心下悸，身瞤动，振振欲擗地，下利，小便不利为主，治疗重在温阳化气利水，其重用生姜辛散水气，不用人参滋补；附子汤由少阴阳衰阴盛，寒湿阻滞筋脉骨节所致，症状以身体骨节疼痛为主，治疗重在温补元阳，故倍用白术、附子加人参，不用生姜。以加强其祛湿止痛，温补元阳之效。
3.真武汤与茯苓桂枝白术甘草汤治疗水气病证的异同：两证均以水气为患，药用茯苓、白术健脾利水。但苓桂术甘汤证病位在脾，为脾虚失运，水气内停，症情较轻，证见头眩，心下逆满，气上冲胸，小便不利，方以茯苓为主药，重在培土运脾，并伍用桂枝、甘草，辛甘通阳，化气利水；真武汤证病位在肾，为肾阳虚衰，水气泛滥全身，症情较重，除水气内停外，尚见水肿，振振欲擗地，四肢沉重疼痛之水气浸渍肌肉、筋脉之证。真武汤方重在温补肾阳，化气行水，故用附子温阳散寒，芍药活血利水，生姜辛散水气。
4.真武汤证的辨治要点
症：心下悸，发热，头眩，身瞤动，振振欲擗地，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，其则四肢水肿，或咳，或呕，或小便利，舌质淡，苔白滑，脉沉。
理：肾阳虚衰，水气泛滥。
法：温阳化气行水。
方：真武汤。
药：真武汤方用炮附子、茯苓、白术、芍药、生姜五味药。方中炮附子温阳散寒，茯苓淡渗利水，白术健脾燥湿，生姜通阳散水，芍药活血利水，益阴和营，佐制附子之刚燥之性。全方共奏通阳化气利水之功。
要点五“少阴病，下利清谷……通脉四逆汤主之。”（317条）
【原文】少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。（317条）
【解析】本条论述少阴阳衰阴盛，虚阳外越证治。少阴病下利清谷，手足厥逆，脉微欲绝是脾肾阳衰，不能运化水谷。其人面色赤是阴寒内盛，格阳于上，身反不恶寒，为在内之阴寒逼迫虚阳外越，导致外有假热之象，已成阴阳格拒之势，阳衰阴盛，鼓动无力则脉微欲绝。阳危阴盛可见许多或然症：肾阳亏虚，寒凝气滞则腹痛，阴寒上逆则干呕，虚阳上越则咽痛，阴阳衰竭，气血大亏，下无可下则利止脉不出。病机为阴盛于内，格阳于外，治疗用通脉四逆汤破阴回阳，通达内外。
【考点】
1.何谓格阳证：阴寒内盛，格阳于外，出现“里寒外热”证（内真寒外假热），称为格阳证。临床以身热反不恶寒为主要特征。
2.通脉四逆汤证与四逆汤证的证治异同：两者均属少阴阴盛阳衰证，均可见脉微细，但欲寐，下利清谷，手足厥逆的症状，均采用回阳救逆之法，均用干姜、附子、炙甘草治疗。但四逆汤证以阳衰阴盛为主，无假热或仅有轻度假热症状，治疗用四逆汤原方，证较通脉四逆汤证为轻；通脉四逆汤证为阳衰阴盛重证，病人虚阳外越，阴阳格拒，有明显假热证候，如身反不恶寒，面赤，咽痛，脉做欲绝，治疗在四逆汤的基础上重用干姜、附子，使之兼能通达内外之阳气。
3.白通汤证与通脉四道汤证的证治异间：两者均属少阴阳衰阴盛，阴阳格拒证，均可见真寒假热症状，均有下利，脉微，手足厥冷，治疗均用干姜、附子破阴回阳救逆。不同的是白通汤证属戴阳证，是阴盛于内，格阳于上，以面部娇嫩红赤为主，治疗重在破阴回阳，宣通上下阳气，用葱白宜通阳气，不用甘草，恐留恋中焦，不利于上下阳气交通；通脉四逆汤证是格阳证，以阴寒内盛格阳于外为主，临床以身反不恶寒为主症，治疗重用干姜、附子破阴回阳，宣通内外阳气，并用甘草补中。
4.或然症加减法的意义：阴盛戴阳面色赤则加葱白，宣通上下，肾阳亏虚；寒凝气滞腹痛则加芍药和络缓急止痛；阴寒上逆干呕则加生姜温胃散寒，降逆止呕；虚阳上越咽痛则加桔梗利咽开结；阴阳衰竭，气血大亏，下无可下，致利止脉不出者加人参，益气养阴复脉。
5.通脉四逆汤证的辨治要点
症：四肢厥逆，下利清谷，汗出，身热反不恶寒，或面赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或四肢拘急不解，苔白滑或黑滑，脉微欲绝。
理：阴盛于内，格阳于外。
法：破阴回阳，通达内外。
方：通脉四逆汤。
药：通脉四逆汤药用生附子大者一枚，干姜三两，炙甘草二两。方中重用生附子、干姜，破阴回阳，通达内外，炙甘草健脾益气，培中固本。