原始神经外胚层肿瘤（2021.3.18.晨读）

感谢湖北随州中心医院杨晓峰大夫提供病例

 

主诉：男性患者，42岁，咳嗽、发热2天入院。

现病史：患者2天前刺激性咳嗽、低热，最高37.8℃，伴纳差乏力，无咳痰，无畏寒寒战，无盗汗咯血，无胸闷喘气，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，曾院外治疗（具体不详），效果差；今来我院行胸部CT提示右肺上叶占位性病变伴周围阻塞性炎症。病程中精神，食欲、睡眠欠佳。体力下降。体重无改变，大小便正常

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病病史；否认结核等慢性传染病病史；否认药物过敏史；否认手术及输血史；预防接种不详

体格检查：T：36.7℃，P：93次/分，R：21次/分，BP：120/73mmHg，SPO2：99%（未吸氧）；神清，全身浅表淋巴结未触及肿大，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及

实验室检查：血常规：白细胞 10.5 *10^9/L ↑，中性粒细胞% 89.61 % ↑，中性粒细胞数 9.391 *10^9/L ↑，淋巴细胞% 6.42 % ↓，淋巴细胞数 0.672 *10^9/L ↓，血红蛋白 122 g/L ↓，平均血红蛋白浓度 290 g/L ↓，血小板 116 *10^9/L ↓，血小板压积 0.164 L/L 。D-二聚体 80.00 ng/mL 。降钙素原 4.72 ng/mL ↑。

肝肾功能：总胆红素 15.8 umol/L ，直接胆红素 6.1 umol/L ，总蛋白 66.5 g/L ，谷丙转氨酶 10 U/L ，谷草转氨酶 32 U/L ，碱性磷酸酶 37 U/L ↓，乳酸脱氢酶 544.0 U/L ↑，尿酸 449 umol/L ↑，葡萄糖 6.97 mmol/L ↑，a羟丁酸脱氢酶 426 U/L ↑。

癌筛：癌胚抗原        50.48 ng/mL ↑   非小细胞肺癌抗原      0.50 ng/mL  神经元特异性烯醇化酶  100.90 ng/mL ↑

请诊断？

李珂：临床病史：男性患者，42岁，咳嗽发热两天入院。 实验室检查：血项及肿瘤标志物癌胚抗原50.48 ng/mL ↑，神经元特异性烯醇化酶  100.90 ng/mL ↑ (鳞癌：CY211和SCC高，小细胞肺癌NSE和FRGRP高，CY211---细胞19片段，SCC鳞癌抗原，NSE神经元特异性烯醇化酶，FRGRP胃泌素释放肽前体）。  影像：右上胸腔内肿块，整体形态较规则，平扫密度不均匀，增强检查不均匀强化方式，边界尚清晰；右肺上叶前段见斑片状炎性病灶。 诊断结论：考虑小细胞肺癌可能性大，肉瘤样癌待排。 鉴别诊断：IMT，SFT，OP，鳞癌(鳞癌向支气管腔内生长，鳞癌造成阻塞性改变较小细胞肺癌显著，鳞癌纵隔淋巴结转移晚，肿标不一样，鳞癌：CY211和SCC高)。

王建国：右肺上叶巨大软组织肿块，边界清楚密度均匀，增强扫描明显不均匀强化，右肺上叶前段、后段支气管受压变窄、移位，年轻患者，癌胚抗原及NSE升高，考虑神经内分泌肿瘤，类癌可能性大，鉴别肉瘤类肿瘤。

姜春雷：右肺巨大肿块，不均匀强化，恶性肿瘤没有问题，血象，肝功及癌症指标均有问题，首先考虑神经内分泌肿瘤，大细胞癌？不典型类癌？复合性肿瘤？

唐绍宏：肉瘤样癌中的多形性细胞癌。

刘   波：中年男性，右肺上叶占位，支气管堵塞，病灶内部可见散在坏死，外周可见磨玻璃密度影，NSE增高，增强后可见斑片状强化影，常规考虑神经内分泌癌，小细胞可能性大，鉴别癌肉瘤！鳞癌坏死和支气管阻塞不符合。

白国峰：肉瘤样癌可能大，不均匀强化，病社与胸壁锐角，支气管进入伴推移，定肺内，外朝内发展，肿标上升，发热丶pcT异常上升，感染也需要鉴别，见过年轻感染NSE丶cEA上升的，但强化方式确实不象炎症，

贺文斌：右上肺类圆形巨大肿块，其内不均匀强化，见沼泽样坏死，支气管进入堵，恶性肿瘤诊断没问题，巨大肿块而同侧肺门及纵隔淋巴结转移不太显著，不太符合小细胞，坏死形态不符合鳞癌，nse上升明显，考虑神经内分泌大细胞？鉴别肉瘤样癌。

张兴锐 :每日一病例：增强扫描动脉期支气管动脉血供，无胸壁血管进入，病灶定位于肺内，大病灶无坏死或者说无明显坏死，这一点区别了鳞，腺，小细胞，肿瘤的生发中心也不是支气管，因为没有早期阻塞炎症，鉴别不说了！矛头头直接指向神经内分泌癌，和间叶组织肿瘤，肉瘤样癌.神经内分泌癌起源于支气管黏膜上皮及黏膜下腺体的神经内分泌细胞，分类5种

第一种就是类癌。第二种就是不典型类癌。第三种是小细胞神经内分泌癌。

第四种就是大细胞神经内分泌类癌。第五种是巨细胞神经内分泌癌。影像特点不一一说了，每日病例：影像诊断肺内性占位提示恶性性肿瘤，考虑肺肉瘤样癌可能性大，鉴别神经内分泌肿瘤，建议临床穿刺活检。

王忠霞：晨读病例：中年男性，右肺上叶巨大占位，密度不均匀，其内建多发条形高密度，出血？病灶周围磨玻璃清晰，增强轻度强化，上叶前后段支气管分叉角度增大，后段支气管堵塞，CEA和NSE增高，考虑肉瘤样癌，鉴别神经内分泌肿瘤？

辜忠良：晨读病例：1：定位，肺内。2、肿块呈类圆形。肿块边缘光滑无分叶。3、肿块内有明显线条状强化和无强化区（代表肿块生长速度大于肿块血供速度），肿块邻近见到支气管，但支气管未见推移，肿块周围有炎性反应。4、定性：恶性肿瘤，首先考虑：类癌。NEX指标明显升高。第二个要考虑肺肉瘤。肺淋巴瘤可以排除，因为它累及双肺，鉴别诊断还要除外转移性肿瘤。

周宇元：定位肺内病变l右肺上叶肿块，增强扫描明显不均匀强化，癌胚抗原及NSE升高，考虑神经内分泌肿瘤，类癌可能性大，鉴别肉瘤类肿瘤。

刘成环：中年男性，右肺上叶巨大肿块，密度不均，患者白细胞升高，上叶前段周围模糊影考虑合并感染，增强其内不规则条状强化，上叶后段支气管远端中断，外侧胸膜侵犯，NSE增高，考虑神经内分泌肿瘤，鉴别肉瘤样癌。

唐绍宏：CEA 50怎么解释?

刘    波：唐老师，cea正常小于5，nse小于16，这两个指标到底哪一个在肿瘤疾病里面的特异性更好呢，如果按倍数那么cea增高更多，这个提示肿瘤，nse对神经内分泌肿瘤特异性高，但是升高倍数没有cea高，这能说明这个肿瘤有神经内分泌肿瘤的可能吗？

唐绍宏：CEA特异性好，NSE特异性不好，淋巴瘤NSE都可以高，低分化鳞癌，CEA可以稍高，但不会这么高。

刘成怀： 唐老师，CEA很高，一般见于消化道，乳腺的恶性肿瘤或者肺癌，这个患者NSE也升高，也不能排除神经内分泌肿瘤。

刘   波：更偏向非神经内分泌肿瘤，边缘有磨玻璃影，中央有实性，有坏死成分。

韦红星：男性，42岁。咳嗽发热2天。癌胚抗原。神经元特异性烯醇化酶  升高。定位：肺内。1）支气管局部进入肿块，变窄截断；2）生长方向：外朝内，近心端支气管受挤压。定性：胸膜下大肿块，局部侵犯胸膜，组织成分以实性为主，血管丰富，强化不均，部分可疑脂肪变性或含脂肪成分。肺内恶性没有问题。首选考虑肺肉瘤，实性为主，明显强化不均，大体积。次考虑鳞癌，不符合征象肿瘤大，边界太光滑，内部坏死少，外朝内。鉴别诊断：脂肪肉瘤、STF。

李标达：晨读：神经内分泌癌（不典型类癌＞大秘），鉴别肉瘤样癌、恶性sft。

金广日：中年男性，右肺上叶巨大占位定位：肺内—支气管参与其中，并受压变窄移位，外周见肋间动脉参与远端供血，定性：恶。诊断：肉瘤样癌  鉴别：神经内分泌瘤 。建议穿刺活检。

程先进：【临床特点】男性患者，42岁。咳嗽、发热2天入院。癌筛：癌胚抗原50.48 ng/mL ↑神经元特异性烯醇化酶  100.90 ng/mL ↑

【影像特点】

肿块病灶呈类圆形，位于右肺上叶（肿块主体位于右肺上叶内，定位应该没有问题），经与图像上的标尺比较，大小大于10Cm，平扫肿块内密度不均匀，内见多发斑片状等密度影，未见明确钙化，肿块主体密度低于同层胸壁肌肉密度，肿块边界不规则，边缘不光整，部分边缘可见浸润影，肿块与胸膜广基相连（包括磨玻璃影部位，胸膜包括肋胸膜与叶间胸膜），邻近肋骨未见明确骨质破坏，肿块无支气管气像、毛刺、明显分叶及胸膜凹陷征。

增强后灶周呈不规则较厚环形轻中度渐进性强化，中央主体呈低强化或无明显强化，低强化区内可见如柳絮样斑片状强化灶，低强化边边缘与强化区分界不清，无明确壁结节。

两侧胸腔无积液，肺门纵隔无明确肿大淋巴结。

【分析思路】

中年男性病人，临床出现咳嗽、发热，癌胚抗原50.48 ng/mL ↑神经元特异性烯醇化酶  100.90 ng/mL ↑ 影像肺内巨大肿块病灶增强呈不均匀癌性强化，肿块低强化边边缘与强化区分界不清，肿块有与胸膜广基相连征，影像高度提示周围型肺癌。

2015版ＷＨＯ肺肿瘤组织学分类中上皮性肿瘤划分更为详细，将原先的８大类肿瘤分为目前的12类，依据本例病例特点，其影像诊断主要取消前的肺肉瘤样癌（PSC），原肉瘤样癌中的多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤已单独分类。

PSC由于含有肺癌和肉瘤两种成分，CT表现介于肉瘤和肺癌之间。

临床病史较短，病灶较大，有较大面积坏死或低强化，提示肿瘤生长速度较快，普通型肺癌病灶内出现的坏死，其面积与肿瘤的大小呈正相关，内壁易出现壁结节，普通型肺癌病灶易出现分叶、毛刺及胸膜凹陷征，其界面一般较清（除合并感染），肺鳞癌扩展侵袭性较强，与胸壁关系密切的肺鳞癌易出现邻近肋骨骨质破坏。所以仔细分析，还是应该把普通型肺癌的影像诊断置后考虑。

肿块病灶无支气管气像，增强扫描呈不规则厚环状强化，中央大片状低强化灶内见柳絮样斑片状强化灶，坏死边缘与非坏死区分界不清，是PCS较具特征性影像表现，这与肿瘤周边组织血供丰富、肿瘤内部坏死或黏液样基质变性有关。肿块边缘不规则厚环状强化区为上皮成分，中央较低密度区对应为肉瘤样梭形细胞成分。坏死边缘与非坏死区分界不清，这一表现与炎症坏死不同，后者坏死彻底。肿瘤的坏死以前认为是由于肿瘤生长速度过快，诱导生成的新生血管供应不足或功能不匹配而产生的缺血坏死，现在认为主要是由于血管的挤压、破裂造成缺血，但不论哪种原因，肿瘤血管仍可提供小部分癌巢所需，因此坏死是不彻底的，可能会造成影像上所见的坏死内强化灶。炎症坏死是因为炎症细胞的浸润吞噬病原体形成脓细胞，最终坏死。只有当化脓性炎出现严重的血运障碍时才会形成脓肿，病程迁延时，化脓性细菌生长繁殖刺激毛细血管增生产生肉质变继而外周被肉芽和纤维组织包绕形成脓肿有肉芽组织修复，这一病理组织学特点可能与影像上周围或分隔样强化，强化明显、分界清楚是相关的。

PSC是一类少见的含有肉瘤成分的低分化非小细胞肺癌，发病率低。包括多形性癌、梭形细胞癌、巨细胞癌、癌肉瘤和肺母细胞瘤5个亚型。多见于男性。除肺母细胞瘤好发生于儿童外，PSC主要好发于60岁以上老年患者，吸烟是主要致病因素。PSC肿瘤多发生于右肺上叶。周围型多见，周围型多位于胸膜下。肿瘤恶性程度高，生长速度较快，发现时体积一般较大，直径多＞5cm。

挑战病理：很难，PSC（虽然取消了，但请允许暂时使用，便于表述）各亚型间的影像表现重叠太多，发病率最高的是多形性癌，多形性癌好发肺上叶，体积较大，周围型多见，边缘清，少见毛刺，易坏死。癌内瘤与其它亚型间相比，有一个较为突出的特点是CT值多偏低，常低于30HU。

【CT诊断】

右肺上叶肺肉瘤样癌（虽然取消了，但请允许暂时使用，便于表述），病理类型挑战、猜测：多形性癌＞癌肉瘤＞巨细胞癌＞梭形细胞癌。

【鉴别诊断】

主要与普通型非小细胞肺癌鉴别：

1. 普通型非小细胞肺癌：1、肿瘤发生部位及大小：PSC多发生于右上叶胸膜下，肿瘤大小在某种程度上对良恶性鉴别具有一定意义，直径＞5cm多考虑为恶性肿瘤，反映了肿瘤生长速度。2、肿瘤分叶及边界：肿瘤分叶状改变、边缘细毛刺征是诊断肺恶性肿瘤的重要依据，反映肿瘤侵袭性生长特点。PSC虽为恶性度较高的肿瘤，却具有肺肉瘤的生长特征，是导致较少出现分叶及细毛刺的主要原因。3、肿瘤强化方式：肺部恶性肿瘤强化程度与其血供丰富程度相关，血供丰富多强化明显，反之则较差，鉴于PSC周边实性部分富血供及内部黏液变性、坏死，这恰恰解释了其周边环形强化特殊方式。而普通型非小细胞肺癌增强后常为瘤体均匀强化，或瘤体内点线状、斑片状强化，4、周围型肺鳞癌扩展侵袭性强，易出现邻近骨质破坏。

2. 肺肉瘤：因其有假包膜形成。

刘权威： 晨读病例缩写PNET，原始神经外胚叶肿瘤是由神经嵴衍生的较原始的恶性肿瘤，分为中枢型和外周型，外周型原始神经外胚叶肿瘤(peripheral primitive neuroectodermal tumor，pPNET)由原始神经上皮衍生而来，多见于躯干、四肢和中轴软组织包括胸壁、脊柱旁和腹膜后腔等，发生于实质脏器的少见。目前认为和尤因肉瘤(Ewing’s sarcoma，EWS)相似，是由小圆形细胞组成的恶性肿瘤，有共同的神经外胚层起源，形态构象相似，涉及22号染体上的EWS基因，同属于PNET/EWS家族肿瘤。

1、临床特点：胸部pPNET多发于胸壁，较少见于肺部，发生在胸壁的pPNET又称Askin瘤。发病以儿童和青少年为主，多在20岁之前发表，女性多于男性，症状表现为咳嗽，咳痰，痰中带血，由于肿瘤生长迅速，压迫周期神经器官，胸痛往往是最为典型的征兆。

2、影像学特点：其CT表现：多为软组织密度肿块，浸润性生长，易侵犯周围组织，周围组织结构分界不清。常为单发，多呈混杂密度，内可见囊变，坏死，强化后更明显。

3、诊断：

HE染色呈典型的小圆细胞肿瘤为圆或椭圆形结节，呈大小一致低分化的小细胞，胞浆内神经内分泌颗粒。免疫组化：CD99、S-100和NSE阳性，CgA, TTF-1, CK7,CK19, HMB45, EMA, SMA, CD34, CD20, CD56, CD31, LCA, Fli-1, Desmin常为阴性。

4、治疗 手术 化疗

唐绍宏：分析图片

图文编辑：秦红娟