围术杂谈丨这一针能不能打，不是仅仅看血小板高低与否！
在我们麻醉的临床工作中，实施椎管内麻醉之前，我们必须评估患者的凝血功能状态，来判断患者是否能接受椎管内麻醉后尽量避免出现硬膜外血肿的风险。然而，我们的患者和一部分临床医生以为凝血功能状态就是看血小板的高低，其实不然，患者的凝血功能状态不仅仅和血小板的功能有关，而且还和其他方方面面的因素有关。下面我就来和大家分析分析，共同分享。
止血机制正常的患者，区域麻醉导致封闭腔隙内（颅内、眼内或椎管内等）血肿和神经压迫损伤等严重并发症的概率很低。但对于使用抗凝、抗血小板等抗血栓药和其他导致止血异常的患者（创伤、大量失血、肝功能异常和DIC等），区域麻醉导致血肿的风险增加。一旦发生椎管内血肿或其它深部血肿，可能造成严重的不良后果，如截瘫、神经损伤、气道梗阻等。
常用抗血栓药的基本药理
临床常用抗血栓药可分为抗凝血酶药、抗血小板药及纤维蛋白溶解药等。中草药和抗抑郁药也有改变凝血功能的作用。
（一）抗凝血酶药
1.间接凝血酶抑制剂
①肝素（UFH）：是一种分子量在15000~18000 D的粘多糖。UFH主要通过与抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）结合，增强后者对活化的凝血因子Ⅱ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ和Ⅻ的抑制作用。其后果涉及阻止血小板凝集和破坏，妨碍凝血激活酶的形成；阻止凝血酶原变为凝血酶；抑制凝血酶，妨碍纤维蛋白原变成纤维蛋白。UFH可被鱼精蛋白中和而失去抗凝活性（1 mg鱼精蛋白可拮抗100U肝素）。UFH在低剂量（≤5000 U）使用时即可抑制Ⅸa。监测活化部分凝血活酶时间（aPTT）可以了解其抗凝程度。通常，皮下或静脉给予肝素可维持aPTT在其1.5~2.5倍正常值。此外，UFH可能会引起血小板减少，长时间使用时需复查血小板计数。
②低分子肝素（LMWH）：LMWH的分子量为2000~10000 D，皮下注射2~4 h达峰，半衰期3~4 h。LMWH具有很高的抗凝血因子Ⅹa活性和较低的抗凝血因子Ⅱa活性。针对不同适应证的推荐剂量，LMWH不延长出血时间。预防剂量LMWH不显著改变aPTT，既不影响血小板聚集也不影响纤维蛋白原与血小板的结合。临床应用时无需常规监测aPTT；如需监测，使用抗因子Ⅹa活性单位。LMWH较少诱发血小板减少症（HIT）。
③ 选择性因子Ⅹa抑制剂：磺达肝癸钠、利伐沙班、阿哌沙班等。
2.维生素K拮抗剂（VKAs）
常用药物为华法林。华法林属香豆素类抗凝药，通过抑制肝脏维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥作用。华法林还具有降低凝血酶诱导的血小板聚集反应的作用，因而具有抗凝和抗血小板聚集的功能。口服华法林2~5 mg/d，1~2 d起效，最大疗效多于连续服药4~5 d后达到，停药5~7 d后其抗凝作用才完全消失。可通过PT和INR监测其抗凝效果，术前一天检测INR可评估其抗凝状态。根据PT和INR的结果，以2~10 mg/d维持。手术麻醉前需停药4~5 d，大多数手术可在INR≤1.4时进行。
3.直接凝血酶（因子Ⅱa）抑制剂，主要有①重组水蛭素衍生物。②阿加曲班。③达比加。
（二）抗血小板药
1.环氧合酶（COX）抑制剂
常用药物为阿司匹林。其不可逆性抑制COX，从而抑制血小板血栓素A2（TXA2）的生成及抑制TXA2诱导的血小板聚集。由于其抑制作用不可逆，血小板在其生存期内（7~10 d）时，其功能始终处于抑制状态，直至有新产生的血小板，才能够维持COX功能正常。
2.ADP受体抑制剂
常用药物为氯吡格雷。氯吡格雷的活性代谢产物选择性地抑制二磷酸腺苷（ADP）与其血小板P2Y12受体的结合及继发的ADP介导的糖蛋白GPⅡb/Ⅲa复合物的活化，因此抑制血小板聚集。氯吡格雷较阿司匹林延长出血时间。服用氯吡格雷的患者可能发生紫癜、鼻衄甚至严重出血。氯吡格雷停药5~7d后血小板功能才恢复正常。
3.GP IIb/IIIa抑制剂 阿昔单抗、依替巴肽
常用药物为依替巴肽。其通过阻止纤维蛋白原、血管假性血友病因子和其它粘连的配体与GP Ⅱb/Ⅲa的结合来可逆的抑制血小板聚集。
4.其他抗血小板药。
（三）纤维蛋白溶解药
纤维蛋白溶解药包括链激酶、尿激酶。
1.链激酶 链激酶为外源性纤溶系统激活剂，具有激活体内纤溶系统作用，可与纤溶酶原结合，能促进体内纤维蛋白溶解系统的活力，使纤维蛋白溶酶原转变为活性的纤维蛋白溶酶，引起血栓内部崩解和血栓表面溶解。
2.尿激酶 尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，能催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子Ⅴ和凝血因子Ⅷ 等，从而发挥溶栓作用。
（四）中草药
草本药物如大蒜、银杏、人参可能会增加出血。目前尚无研究表明草本药物会增加手术出血和椎管内穿刺血肿的风险，但应警惕合用这些药物可能导致出血风险增加。
（五）选择性血清素再摄取抑制剂（SSRIs）和其他抗抑郁药。
临床常用止血功能检测指标
患者术前服用抗凝或抗血小板药物，或既往有出血疾病史时，应做必要的实验室检查来评估患者止血状态。
（一）凝血酶原时间（PT）
PT是检查外源性凝血因子的一种过筛试验，用来检查先天性或获得性纤维蛋白原、凝血酶原和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ缺陷。
（二）PT的国际化比值（INR）
INR是凝血酶原时间与正常对照凝血酶原时间之比的ISI 次方（ISI：国际敏感度指数）。INR使不同实验室和不同试剂测定的PT具有可比性。目前，国际上强调用INR来监测口服抗凝剂的用量。
（三）活化部分凝血活酶时间（aPTT）
活化部分凝血活酶时间是检查内源性凝血因子的一种过筛试验，用来证实先天性或获得性凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ的缺陷或是否存在其相应的抑制物。同时，aPTT也可用来凝血因子Ⅻ、激肽释放酶原和高分子量激肽释放酶原是否缺乏。由于aPTT的高度敏感性和肝素的作用途径主要是内源性凝血途径，所以aPTT成为监测普通肝素首选指标。
（四）血小板计数（PLT）
血小板计数，正常值为100~300×109/L。血小板的功能为保护毛细管完整性并参与止血过程，在止血生理过程和血栓栓塞的发病中有重要的意义。如果血小板计数＞50×109/L，且血小板功能正常，则手术麻醉过程不至于出现大量出血；当血小板计数＜50×109/L时，轻度损伤可引起皮肤黏膜紫癜，手术麻醉后可能出血；当血小板计数＜20×109/L时，常有自发性出血。除了数量，血小板的功能也会影响止血效果，对于怀疑血小板功能异常的患者（肝硬化、骨髓增生性疾病等）可以进行血小板功能检测。
使用抗血栓药行区域麻醉的风险评估及建议
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药物 |
阻滞前/拔管前需停药时间 |
椎管内留置导管期间用药 |
阻滞后/拔管后恢复用药时间 |
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抗凝血酶药 |
普通肝素 预防/治疗 LMWH 皮下预防 LMWH 静脉治疗 华法林口服 磺达肝癸钠预防 磺达肝癸钠治疗 利伐沙班口服预防 （CrCl>30 ml/min） 利伐沙班口服治疗 （CrCl>30 ml/min） 阿哌沙班口服预防 比伐卢定 阿加曲班 达比加群口服预防/治疗 （CrCl>80 ml/min） （CrCl 50~80 ml/min） （CrCl 30~50 ml/min） |
4 h且aPTT正常 12 h 24 h 4~5 d且INR≤1.4 36~42 h 避免 18 h 谨慎置管 48 h 24~48 h 10 h且aPTT正常 4 h且aPTT正常 48 h 72 h 避免置管 96 h |
谨慎 谨慎 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 |
4 h 4 h 4 h 立即恢复 6~12 h 12 h 6 h 6 h 6 h 6 h 6 h 6 h 6 h 6 h |
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抗血小板药物 |
阿司匹林（无联合用药） 氯吡格雷（波立维） 普拉格雷 替卡格雷 噻氯匹定（抵克力得） 替罗非班 依替巴肽 阿昔单抗 双嘧达莫 |
无需停药 7 d 7 d 5 d 14 d 8 h且PLT功能正常 8 h且PLT功能正常 48 h且PLT聚集正常 无需停药 |
无禁忌 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 不推荐 无禁忌 |
无禁忌 6 h 6 h 6 h 6 h 6 h 6 h 6 h |
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纤溶药物 |
阿替普酶，阿尼普 瑞替普酶，链激酶 |
10 d |
不推荐 |
10 d |
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中草药 |
大蒜、银杏、人参 |
无需停药 |
无禁忌 |
无禁忌 |
敲黑板，划重点：
1. 阿司匹林 大量研究已证明单独服用阿司匹林不增加施行椎管内麻醉的出血及血肿形成风险。尽管如此，未停用阿司匹林的患者行椎管内麻醉时，应该尽可能减少穿刺次数和损伤，术中严格控制血压，术后密切监测周围神经功能。
2. 普通肝素 如果患者应用低于5000 U的预防剂量的普通肝素，该类患者行区域阻滞的出血风险较低。大于15000 U的普通肝素会导致出血风险明显增加。无论是皮下预防还是静脉治疗剂量，都应在行椎管内麻醉前4 h停用并监测aPTT正常。此时应当在置管后1 h应用肝素抗凝治疗，停药4 h后可撤管，拔管后1 h可再次给药。期间严密监测是否有进展为椎管内血肿的指征，应保持高度警惕。使用肝素时有可能出现肝素诱导的血小板减少症，肝素使用超过4 d，则椎管内阻滞和撤管前需检查血小板计数。
3. 低分子肝素（LMWH）行区域麻醉前，预防剂量的LMWH需停药至少12 h，治疗剂量的LMWH需停药至少24 h。麻醉后12 h内，不建议重启LMWH治疗。若区域阻滞或置管较困难，患者出血偏多，LMWH需延迟到24 h启用。建议施予神经阻滞后24 h内，只给予单次预防剂量的LMWH。在撤管前需停用LMWH至少12 h。
4.华法林 口服华法林治疗的患者，一般需要在区域阻滞前4~5 d停用，术前评估INR，要求INR至少≤1.4。若患者停药不到3 d且INR>1.4需要手术时，可予患者口服小剂量（1~2 mg）维生素K，使INR尽快恢复正常。择期手术可应用维生素K拮抗华法林作用；对于INR明显延长的患者，若需急诊手术，首选凝血酶原复合物，其次是新鲜冰冻血浆，小剂量维生素K难以快速纠正INR。术后镇痛留置导管期间，若需使用预防剂量的华法林，则需每天监测INR及神经症状，尽量使用低浓度局麻药以利于监测神经功能，及时发现并处理相关不良反应。INR≤1.4时可移除导管，INR 在1.5~3时撤管需谨慎， INR >3时暂缓撤管并将华法林减量。
5. ADP受体抑制剂 如氯吡格雷（波立维）行区域麻醉前应停用至少7 d。
6. GP IIb/ IIIa抑制剂 行区域麻醉前应停药，使血小板功能恢复（替罗非班和依替巴肽需停用8 h，阿昔单抗需停用24~48 h）。
7. 应用新型口服抗凝药时的区域阻滞，有待进一步的循证依据。
8. 溶栓/纤溶药物 出血的风险极高，应避免椎管内麻醉。根据阻滞部位谨慎应用外周神经阻滞。
来源：嘉定妇保院麻醉科