拍砖内科学1/绪论
很多读者问，前面的两篇拍砖哪去了？
其实是以前写的一篇，没有冠以“拍砖”的名号，干脆重写再贴上来。
绪论是一书的总纲，最为重要，事实需有据，立论需谨严，文字需精炼，自来非大家老手不能为。
但是，内科学的绪论却不很令人满意，仿佛急就章，粗糙而又轻率。
如上截图，绪论开门见山谈医学史，但作者显然并不熟悉医学史。
把《黄帝内经》和《希波克拉底文集》都称之为古代的“经验型医学理论”，不知这一说法源于何处？作者似乎以为古代的医学理论都是经验型的，和近代实验型的医学理论相对应。
其实，经验二字远不足以概括古代医学理论的特征。实证主义哲学始祖孔德曾提出人类认识演变的一个普适规律，无论个人还是民族的知识或学科的发展，都先后经过三个阶段：神学或虚构阶段、形而上或抽象阶段、实证阶段。医学发展史是这一规律的典型，《黄帝内经》之前，甲骨文中的零星记载和《五十二病方》，都不是纯粹的经验，而是夹杂了很多巫术的、魔术的、宗教的因素；《黄帝内经》则更多的是思辨的、形而上的体系；《希氏文集》的四体液学说也是自然哲学的理论，与经验并无直接关系。因此，几乎不存在什么纯粹的“经验型医学理论”。
所以，西格里斯特在名著《疾病的文化史》中说，“巫术的、宗教的、经验的因素难分难解地混合在原始医学中，以巫术作为公分母。”
卡斯蒂廖尼的巨著《医学史》在论及世界各民族古代医学时，用的也是经验的、鬼神的、灵魂的、魔术的、僧侣的医学，直到古希腊才出现科学的曙光---早期哲学医学学派。
可以这么说，没有任何古代医学经典理论是纯粹经验的，它们都是融经验、巫术、宗教神学、哲学思辨于一体的大杂烩。
说中世纪的几场大瘟疫是由于“严格隔离”才停止蔓延的，这完全不是事实。无论中世纪还是更早，天花、鼠疫、霍乱等大型传染病，都是自然消退的，没有任何医学措施（包括隔离）能使其停下脚步。说通俗点，一个村子、一个城市，乃至一个国家，人差不多死光了，瘟疫自然就停止蔓延了；或者大量感染形成自然群体免疫了，传染才会停下来。
至于“医院”，远在中世纪之前就已经存在了，不是因为隔离才出现的。据《剑桥医学史》，最早的医院是源于基督教的一种善行。公元390年，一位善女子法比欧拉，建立了第一个医院。
截图提到的医学史上几位代表性的巨人，评价也不严谨。
首先，把哈维和哥白尼并称为标志着近代自然科学体系的开始是不对的。哈维的《心血运动论》绝对不是近代自然科学开端的标志，而仅仅是科学生理学的标志。实际上，医史学界一般把维萨里和哥白尼并称，他俩的巨著《人体构造》和《天体运行论》是同一年（1543年）发表的（哈维的要晚差不多一百年），一个是自然科学的独立宣言（恩格斯语），一个是现代医学的发端（临床医学之父奥斯勒语）。
哈维当然也很伟大，但论现代医学发端的标志人物，他肯定在维萨里之后。
还有一个细节，说哈维的书论述了血液大循环理论也是错误的。循环就循环，为什么画蛇添足地加上一个大字呢？医学上的大循环指的是体循环，小循环指的是肺循环。早在哈维之前，塞维尔图斯（被教会烧死）和柯伦坡就发现了肺循环，哈维的血液循环理论当然是包括大小循环的整体循环啊。
把列文虎克排上来，显得不伦不类。列文虎克只是发明了显微镜，说他是微生物学家很勉强；正如不能把伦琴说成是解剖学家一样。
马尔皮基发现了毛细血管，为血液循环理论画上一个完美的句号，贡献确实很大。但是，与维萨里、哈维、巴斯德、科赫等大师中的大师相比，毕竟还略有不足。把他和列文虎克并称，则恐有萧峰之叹；他们只是都使用显微镜而已，列文虎克看到了一个新奇的世界，马尔皮基则是组织解剖学的奠基人。
足以和这些巨匠并列的还有两个人，一个是病理解剖学的奠基人莫干尼，他是第一个把解剖学和临床医学真正联系起来，把疾病建立在实体上，把医学引至其真正的根源上来的里程碑式的巨匠。
另一个是细胞病理学创始人魏尔肖，他把疾病的实体延伸到细胞内，使医学进入到一个全新的境界。病理史学家韦尔奇评价说，“魏尔肖建立的细胞病理学原理标志着科学医学有史以来最大的进步。”
所以，谈人类医学发展历程，怎么能忽略莫干尼和魏尔肖呢？
正因为对历史了解不够深刻，绪论对未来的把握和判断也出现了问题。如下图：
我们来逐句剖析。
【医学思维模式由神灵主义变迁为今天的生物-心理-社会医学模式，历经了整体-局部-整体过程，尽管含义已有所不同，但对人本和疾病的关注从没有停止。】
这一段话有浓浓的民科味道。首先，历来的教科书讲到这里时，用的都是“医学模式”，而不是“医学思维模式”。加上“思维”二字可以见得作者对基本概念的随意和不严谨（包括前面的“经验型医学理论”“血液大循环理论”，都是如此）。其次，历来内科学讲医学模式的进化，都是从19世纪后现代医学基于自然科学的生物医学模式开始；而不是从远古时代的原始医学的“神灵主义”开始。把医学模式的进化无限前推，显然意在拔高传统医学，这才是真正目的。但是，医学史从维萨里和哈维开始，到十九世纪，已经发生了本质的变化。这种变化是实证与思辨的变化。现代医学的一切理论和实践都是基于客观观察、科学实验、逻辑推理，是可以实证的；而传统医学则恰恰相反，是基于粗糙观察和主观思辨的。这种变化从来就不是什么整体和局部的变化。把传统医学理论的含混笼统说成是“整体”，把现代医学理论的精确清晰说成是“局部”，是长期流传的谬论和对现代医学的厚诬。而“对人本和疾病的关注从没有停止”有点莫名其妙，是暗指神灵主义的传统医学比“生物医学模式”更关注人本吗？
【在许多国家，多种医学学说并行。比如我国，中医、西医并存，中医关注脏腑经络学说，西医目前仍以分科为基础。】
这当然不是事实。而“脏腑经络学说”和“分科”完全是两个维度的事，竟然拿来作为中西医的区别，逻辑实在感人。如果说“中医关注脏腑经络学说”，那么对应的，当然是“西医关注解剖组胚、生理病理、细胞遗传、分子生物、免疫微生物等科学研究”嘛，这样理论对理论地比才有得一比。如果说西医临床实践需要分科，中医不是一样吗？难道还想回到远古，一人而兼做内外妇儿五官传染神经精神所有的医学科目？
【随着老龄化社会的到来，老年病人数量呈井喷式增长，他们往往同时患有多种疾病，多种病理机制共同作用，使疾病的诊断和治疗难度显著增加。】
老年病人同时患有多种疾病确实给诊断治疗带来困难，但这需要另起炉灶，搞个新的医学体系---“整合医学”吗？是把多种疾病整合成一个疾病，还是把医生整合成百病通？如果仅仅是需要多学科的协作，现有的医学体系难道不正是这么做的吗？
【整合医学（integrated medicine）应运而生，指在理念上实现医学整体和局部的统一，在策略上以病人为中心，在实践上将各种防治手段有机融合。它将医学各领域最先进的知识理论和临床各专业最有效的实践经验有机整合，并根据社会、环境、心理进行调整，使之成为更加适合人体健康和疾病治疗的医学体系。】
现代医学的基本理论从来就是整体和局部的统一，所以局部解剖和系统解剖都得学；从器官系统到组织细胞到基因分子，虽然越来越细，在功能上却是整合为一体的。“以病人为中心”居然成为整体医学的“策略”，也是莫名其妙，这是批评中国医院不以病人为中心吗？与医学体系何干啊？“各种防治手段”是不论现代还是传统，不论有证据还是无证据，都海纳百川吗？“有机融合”又是一种什么奥义莫测的“融合”？现代医学没有这么多花花肠子，没有那么大的度量可以容纳“各种防治手段”，它只认被严格证明有效且安全的防治手段。事实上，我们从第九版内科学的各论中也可以看到现代医学的这种严苛特性，凡是没有循证证据的治疗方法，绝大多都被删除了，并没有“有机整合”什么特别的东西。而“将医学各领域最先进的知识理论和临床各专业最有效的实践经验有机整合”说得好听，脏腑经络与器官血管神经细胞基因相比，哪个更先进？又怎么“有机整合”？
【整合医学的核心是团队合作、多科合作、全程关注。对慢性病人，比如2型糖尿病病人，医生不仅要提供单次就诊意见，给予降糖治疗处方，还需要了解病人的遗传背景和生活方式，评估心、肾、血管等多处靶器官的状态，全程指导疾病二级预防。随着病人疾病状态的变化，医生随时给予诊疗方案的变更，推荐病人接受其他专科诊疗。】
整合医学的“核心”原来不过如此而已么？团队合作、多科合作、全程关注不是现代医学一直在做的吗？
所以，根本就对现代医学理解错了，却把这种错误理解当成现代医学的缺陷，要创造一个整合医学来纠正，这真的有点不知说什么好了。
整合医学如果果真这么好，是未来医学的机遇和挑战，为什么在整本《内科学》中，没有一个病里有整合医学的成果呢？有吗？哪一个病的哪一条措施是基于整合医学的成果而形成的呢？整合医学四个字似乎仅在绪论里作为谈资而已。
总而言之，绪论关于整合医学“应运而生”的理由是不成立的，它说的实际上是现实中的临床乱象。比如，内分泌医师只知道降糖。但这显然不是医学的问题，而是制度和医学教育培训的问题。世界不需要“整合医学”，中国也不需要。
诚如绪论所言，21世纪内科学的机遇和挑战很多，如转化医学、精准医疗、人工智能等等。但，“整合医学”真的不是。
“整合医学”原本只是国外另类医学家们创造的一个虽宏大却空洞无物的“理论”，它从未被主流医学界认可。没想到，它居然攻陷了我们的《内科学》的绪论。
呜呼！